Quid du mode APRV à la phase initiale de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxique ?

Question évaluée :

Evaluer l’utilisation d’un protocole de ventilation mécanique en APRV avec contrôle du volume courant expiré (VTE) comparé soit à un protocole en volume contrôlé, soit à un protocole en APRV sans contrôle du VTE chez des patients ventilés depuis moins de 24h pour insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

Type d’étude :

Etude prospective randomisée, multicentrique  dans 4 réanimations aux Etats-Unis, entre  2011 et 2015.

Population étudiée :

Patients admis en réanimation, sous ventilation mécanique invasive pour insuffisance respiratoire aiguë hypoxique, avec une durée prévisible de ventilation mécanique > 24h.

Critères d’inclusion :

  • Patients de plus de 18 ans.
  • Patients présentant une détresse respiratoire aiguë hypoxique.
  • Sous ventilation mécanique <24h.

Critères d’exclusion :

  • grossesse, syndrome coronarien aigu, troubles du rythme cardiaque, traumatisés crâniens, maladie respiratoire chronique sévère, ventilation à domicile, patients moribonds ou inclus dans un autre protocole de recherche.

Le critère de jugement principal était le rapport PaO2/FiO2 à J3. La faisabilité de l’étude était définie par une cible de VTE ≤ 6,5 ml/kg et une adhésion importante au protocole de ventilation.

Méthode :

Randomisation stratifiée selon présence ou non d’un SDRA dans 3 groupes différents :

  • Ventilation contrôlée à petit volume courant (VC-LTV) : protocole de ventilation comprenant le réglage du volume courant (VT) à 6 ml/kg de poids idéal et réglage de la PEP et FiO2 selon la table de l’ARDSnet.
  • Ventilation en APRV avec contrôle du VTE (APRV-LTV) : réglage des pressions haute et basse pour un VTE cible à 6 ml/kg selon un protocole écrit, élaboré par une équipe de 5 spécialistes de la ventilation.
  • Ventilation en APRV traditionnel  (APRV) selon un protocole écrit déjà publié (1).
  • Les paramètres ventilatoires et hémodynamiques étaient recueillis toutes les 2 heures. Le nombre de patients prévus était de 82 dans chaque bras, soit 246 patients au total avec analyse intermédiaire planifiée à 50 puis 150 patients par le comité de surveillance.

Résultats essentiels :

En raison d’un arrêt prématuré de l’étude par le comité de surveillance du fait d’un VTE significativement variable dans le groupe APRV-LTV, seulement 52 patients ont été inclus au total (17 dans les groupes VC-LTV et APRV et 18 dans le groupe APRV-LTV). Tous les patients inclus étaient très hypoxémiques avec des PaO2/FiO2 < 160, et sous catécholamines dans 30 à 53% des cas selon les groupes. Aucune différence statistiquement significative n’était retrouvée entre les groupes en termes de :

  • PaO2/FiO2 à J3 (161 dans VC-LTV, 165 dans APRV-LTV et 165 dans APRV, p=0,92).
  • Mortalité hospitalière (59%, 33% et 29% respectivement, p=0,20).

En revanche, concernant les paramètres de ventilation:

  • Le VTE était significativement plus élevé dans les groupes APRV-LTV (8 ml/kg) et APRV (8,6 ml/kg) que dans le groupe VC-LTV (6,8 ml/kg), p=0,005.
  • 35% des patients dans le groupe APRV et 17% des patients dans le groupe APRV-LTV avaient un VTE moyen supérieur à 12 ml/kg pendant au moins 1 jour de l’étude.
  • Les doses de sédation et le recours aux curares étaient similaires entre les groupes.
  • La compliance quotidienne au protocole de ventilation était similaire dans les 3 groupes et supérieure à 90%.

Commentaires :

Les résultats de cette étude montrent que le mode APRV n’est pas facile à utiliser en pratique au lit du malade sans s’exposer à des risques accrus en termes de volotraumatisme responsable de VILI, malgré l’utilisation d’un protocole complexe et détaillé. En effet, 17% des patients dans le groupe APRV-LTV avaient un VTE moyen supérieur à 12 ml/kg sur 1 jour de l’étude, alors que le protocole de ventilation utilisé et testé expérimentalement était censé permettre un contrôle strict du VTE. De plus, il n’y avait aucun effet bénéfique de la ventilation spontanée sur l’oxygénation puisque les PaO2/FiO2 étaient similaires entre les groupes à J3.

Ces résultats interpellent car ils viennent contrebalancer ceux de l’essai randomisé monocentrique récent de Zhou et al. ayant inclus 138 patients ventilés depuis moins de 48h avec un PaO2/FiO2 < 250 mm Hg (2), qui comparait une stratégie de ventilation protectrice en ventilation contrôlée (VT=6 ml/kg) à une ventilation en APRV (avec VT=6ml/kg). En effet, dans cette étude, les paramètres d’oxygénation étaient significativement améliorés en APRV et les VT et la pression motrice étaient comparables dans les deux bras.

Malgré le caractère multicentrique de l’essai, le manque évident de puissance de l’étude de Hirshberg (52 patients inclus au lieu de 246 prévus) doit nous faire relativiser ses résultats.

Par ailleurs, le mode APRV était utilisé en phase aiguë (ventilation <24h) alors que la question du timing pour utiliser ce type de mode ventilatoire reste ouverte. Les dernières Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) de la SRLF(3) suggèrent que ce type de mode ventilatoire peut être plutôt utilisé après la phase aiguë du SDRA. Enfin, les patients inclus dans l’essai étaient tous hypoxémiques sans forcément des critères de SDRA, ce qui rend la population étudiée assez hétérogène.

Finalement, les résultats de l’essai multicentrique français contrôlé BiRDS évaluant l’intérêt de ce type de mode ventilatoire, permettront peut-être de trancher la question (inclusions terminées).

Points forts :

  • Etude randomisée contrôlée multicentrique.
  • Adhésion au protocole à plus de 90% dans chaque groupe.
  • Question posée pertinente de la sécurité pour le patient de l’utilisation de ce type de mode ventilatoire dont les réglages sont complexes.

Points faibles :

  • Très faible effectif avec manque de puissance évident.
  • Difficultés de recrutement avec inclusions sur 4 ans.
  • Complexité très importante des protocoles de ventilation décrits en annexe.
  • Pertinence débattu du timing choisi en phase aiguë pour utiliser le mode APRV.
  • Hétérogénéité de la population qui ne comprend pas que des SDRA.

Implications et conclusions :

Après les résultats de l’essai de Zhou (2), cette étude permet d’émettre des réserves  quant à la facilité d’utilisation et à la sécurité pour les patients de l’utilisation du mode APRV en phase aiguë de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxique. Les résultats de l’étude BiRDS attendus prochainement permettront peut-être de trancher sur l’intérêt d’un tel mode ventilatoire dans le SDRA.

Dernière mise à jour : 29/11/2019