RCP continue ou discontinue… De quoi changer les pratiques ?

Introduction

La réanimation cardio-pulmonaire (RCP) a pour objectif le maintien d’un débit sanguin et d’une ventilation pulmonaire suffisante pour assurer une oxygénation tissulaire minimale jusqu’à la restauration d’une activité cardiaque efficace (1). Durant la prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) extra hospitalier, l’interruption des compressions thoraciques par des insufflations en pression positive s’accompagnerait d’une réduction du débit sanguin circulant (2) et d’une diminution de la survie chez l’animal (3). Les études observationnelles réalisées chez l’homme dans les ACR présumés de cause cardiaque, suggèrent que la RCP en compression continue est associée à un taux de survie plus élevé (4, 5).

L’objectif de ce travail était de savoir si, durant la RCP par une équipe entrainée, l’interruption régulière du massage cardiaque pour permettre la ventilation comparée à des compressions thoraciques en continu et des insufflations asynchrones pouvait avoir un impact sur la survie et le pronostic neurologique des patients en ACR non hypoxiques.

Type d’étude

Essai prospectif,  randomisé, contrôlé, multicentrique en ouvert, comparant le groupe interventionnel (RCP avec compressions thoraciques continues à un rythme de 100/min associées à une ventilation pulmonaire  asynchrone à un rythme de 10 cycles/min) à la prise en charge de référence (RCP avec compression intermittente selon le ratio 30 compressions thoraciques /2 insufflations).

Population étudiée

La population cible regroupait les patients adultes ayant présenté un ACR extra-hospitalier non hypoxique et non traumatique, initialement pris en charge par un membre d’un des services d’urgence participant à l’étude.

Les services d’urgences participant à l’étude étaient répartis en clusters après randomisation avec un schéma d’étude en cross over et un changement de prise en charge attribuée à chaque cluster tous les 6 mois. Une phase dite de « run-in » permettait d’exclure de la population effective les clusters dont les services d’urgences ne réalisaient pas correctement la RCP qui leur avait été assignée, selon les enregistrements continus des scopes-défibrillateurs et des critères d’efficience pré-fixés et évalués par un comité interne à l’étude.

Le critère de jugement principal était la survie à la sortie de l’hôpital. Les principaux critères secondaires étaient la fonction neurologique à la sortie de l’hôpital et le nombre de jours vivant en dehors de l’hôpital dans les 30 jours suivant l’ACR. L’étude était suivie d’une double analyse per protocole visant à exclure les RCP ne suivant pas scrupuleusement le protocole de RCP attribué, d’abord à partir d’un algorithme automatique évaluant l’adhérence des soignants aux manœuvres de RCP selon l’enregistrement des défibrillateurs puis, à partir d’une relecture des RCP inclassables par un comité interne indépendant.

Résultats essentiels :

De juin 2011 à mai 2015, 26 148 patients ont été inclus en phase de run-in. Après exclusion des centres non efficients et des données non exploitables, 23 648 patients ont été inclus dans l’analyse principale en intention de traiter: 12 613 patients dans le groupe « compressions thoraciques continues » versus 11 035 patients dans le groupe « compressions thoraciques intermittentes ».

1129 patients du groupe RCP avec compressions continues (9%) sortent vivants de l’hôpital pour 1072 patients du groupe RCP avec compressions intermittentes (9,7%) (Différence -0,7%, IC 95% [-1,5 ; 0,1], p=0,07). 7.0% des patients du groupe RCP avec compressions continues  et 7.7% des patients du groupe RCP avec compressions intermittentes présentaient une évolution neurologique favorable défini par un Rankin score < 4 (différence, −0.6 %; 95% IC, −1.4 to 0.1, P=0.09). Le nombre de jours vivant en dehors de l’hôpital dans les 30 jours suivant l’ACR était significativement plus faible dans le groupe RCP avec compressions continues (différence moyenne, −0.2 jours, 95% IC, −0.3 to −0.1; P= 0.004).

L’analyse complémentaire per protocole entraîne l’exclusion de 13479 patients et l’analyse de 10 232 dossiers : 6 545 avec compressions continues et 3 687 avec compressions intermittentes. Dans cette population, il existait une diminution significative du taux de survie dans le groupe RCP avec compressions continues par rapport au groupe RCP avec compressions intermittentes (de -2%, IC95% [-2,9;-1,1], p<0,001).

Commentaires

Points forts

Il s’agit de la première étude interventionnelle sur ce sujet : seules des études observationnelles chez l’humain ou pré cliniques sur des porcs avaient été jusque là réalisées. Cette étude a une  forte qualité méthodologique avec un effectif important, une validité interne conforme à l’objectif, une puissance suffisante, peu de biais et une population étudiée représentative de celle ciblée. On peut lui attribuer une forte pertinence clinique et un fort niveau de preuve. Elle répond à une question importante concernant la prise en charge des ACR en pré-hospitalier avec un résultat à l’impact pratique susceptible d’influencer nos prises en charge.

Points faibles 

L’analyse complémentaire en per protocole souffre de plusieurs limites. D’abord, en excluant trop de patients au final non classés par l’analyse des données des défibrillateurs (10 232 analysés en per protocole pour 23711 en analyse principale), la validité interne est moindre. D’autre part, les 2 groupes ne sont pas comparables, avec un nombre significativement supérieur d’intubation pré hospitalières et de rythmes choquables dans le groupe contrôle (compressions intermittentes).

Le temps moyen occupé par les compressions thoraciques pour chaque minute de RCP (0.77±0.14 dans le groupe contrôle et 0.83±0.14 dans le groupe interventionnel) est peu différent d’un groupe à l’autre. Il très élevée, au-delà des cibles préconisées par l’AHA et l’ERC, et vraisemblablement au-delà de ce qui se fait dans la « vraie vie » (6). Au final, ces données expliquent peut être l’absence de différence entre les deux groupes sur le critère de jugement principal.

Enfin, les résultats de cette étude ne sont pas extrapolables au système de soins français, compte tenu des différences d’organisation que celui-ci présente avec le système de soins nord-américain.  Il faut d’ailleurs noter un délai moyen assez bref entre l’ACR et l’arrivée des secours sur les lieux (en moyenne 6 minutes) et un taux élevé de rythmes choquables (en moyenne 20%) l’ensemble s’associant à un taux de survie globale significatif (>9%).

Implications et conclusions

Cet essai clinique va à l’encontre de la notion selon laquelle l’interruption brève des compressions thoraciques diminuerait l’efficacité de la RCP. Il nous incite à poursuivre une réanimation cardio-pulmonaire dont les compressions thoraciques seraient interrompues par de brèves phases de ventilation.

 

Dernière mise à jour : 30/11/2016