Un patient de 25 ans est admis en réanimation pour SDRA sévère nécessitant la mise sous ECMO veino-veineuse (VV) 48h plus tard. On retrouve dans ses antécédents un syndrome de Job (déficit immunitaire congénital avec hyper IgE et déficit IgG) compliqué de multiples infections respiratoires, ainsi qu’une transplantation rénale.
Le patient a présenté 10 jours avant son admission en réanimation une toux avec myalgies motivant une consultation chez son médecin traitant qui lui a prescrit un traitement par amoxicilline-acide clavulanique.
Cinq jours plus tard, il a été hospitalisé devant la persistance de fièvre avec altération de l’état général. Il présentait alors une pneumonie hypoxémiante. Une antibiothérapie par piperacilline-tazobactam, rovamycine et cotrimoxazole a été débutée. L’imagerie par TDM thoracique retrouvait des foyers de verre dépoli bilatéraux (Figure 1).
L’état respiratoire s’est dégradé encore (Figure 2) motivant un transfert en réanimation puis l’intubation et la ventilation mécanique. L’évolution s’est fait vers un SDRA sévère nécessitant la curarisation, plusieurs séances de décubitus ventral, l’administration de NO inhalé et d’almitrine. Le tableau respiratoire était associé à un choc septique et à une insuffisance rénale aiguë nécessitant l’épuration extra-rénale. L’antibiothérapie a été élargie au méropénème et au linézolide, et introduction de voriconazole. Deux jours après son admission en réanimation, le patient nécessitait d’être mis sous ECMO VV puis transféré vers un centre de référence. Sa radiographie après mise sous ECMO est représentée sur la Figure 3.
Les prélèvements respiratoires, urinaires, et sanguins, réalisés tout au long de l’hospitalisation dans le CH d’origine, sont restés stériles. Un nouveau LBA a été réalisé lors de l’admission en réanimation dans le second centre. Un traitement par immunoglobulines polyvalentes a été administré en raison du déficit immunitaire congénital.
Figure 1. Coupe de scanner thoracique 5 jours avant l’admission en réanimation.
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Figure 2. Radiographie de thorax le jour de l’admission en réanimation.
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Figure 3. Radiographie de thorax à J+2 de l’admission de l’admission en réanimation (jour de la pose de l’ECMO).
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Il s’agit de la réponse 5 : une rougeole.
Le diagnostic a été fait par PCR dans le LBA, fortement positive. Un traitement par Ribavirine associée à la vitamine A est débuté le lendemain. Il existe en effet un déficit en vitamine A confirmé par dosage biologique.
La famille du patient rapporte que son jeune frère présente depuis quelques jours un tableau de catarrhe avec conjonctivite, angine et éruption cutanée érythémateuse, pour lequel un diagnostic de scarlatine a été posé par le médecin traitant. Compte-tenu de son déficit immunitaire, le patient n’était pas vacciné. Son entourage proche ne l’était pas non plus. La sérologie réalisée avant le diagnostic est positive en IgM et IgG, profil compatible avec une primo-infection. Il n’existe aucune atteinte cutanée ni signe de Koplick tout au long de l’évolution chez ce patient.
L’ensemble des recherches bactériologiques, fongiques ou virales en dehors de la rougeole sont négatives. Le patient décèdera dans un tableau de SDRA réfractaire et défaillance multi-viscérale 1§ jours après le diagnostic.
La rougeole est une maladie rare en France (1) mais dont les formes sévères (principalement la pneumonie avec SDRA et l’encéphalite) sont souvent fatales (2).
Une présentation atypique sans exanthème ou signe de Koplick a été rapportée chez les patients immunodéprimés (2). Outre l’immunodépression, la grossesse, la dénutrition et les âges extrêmes, le déficit en vitamine A est décrit comme facteur de risque de forme sévère de rougeole (3). Une épidémie de rougeole a touché la France en 2010-2011 avec 15 000 cas décrits, en lien avec l’absence de vaccination ou l’administration d’une seule dose de vaccin au lieu des 2 préconisées (4). Plus récemment, au printemps-été 2017, une épidémie a touché une communauté Rom du sud-est de la France avec 18 cas répertoriés dont un cas de SDRA sévère fatal (5).
Dans l’absolu les autres diagnostics auraient également pu être évoqués dans ce contexte d’atteinte respiratoire chez un patient immunodéprimé (déficit immunitaire congénital et transplanté rénal). Cependant, la pneumocystose, l’aspergillose pulmonaire invasive, et la pneumopathie à CMV sont des infections qui sont classiquement recherchées dans ce contexte. Concernant la pneumopathie à Staphylococcus aureus avec toxine de Panton-Valentine, il existe en général une positivité des prélèvements bactériologiques broncho-pulmonaires et/ou des hémocultures.
Rafat C, Klouche K, Ricard J-D, Messika J, Roch A, Machado S, et al. Severe Measles Infection: The Spectrum of Disease in 36 Critically Ill Adult Patients. Medicine (Baltimore). 2013 Sep;92(5):257-272. doi: 10.1097/MD.0b013e3182a713c2.
Moss WJ. Measles. Lancet. 2017;390(10111):2490
Six C, Canecaude JB de, Duponchel JL, Lafont E, Decoppet A, Travanut M, et al. Spotlight on measles 2010: Measles outbreak in the Provence-Alpes-Côte d’Azur region, France, January to November 2010 – substantial underreporting of cases. Eurosurveillance. 2010;15(50):19754.
Measles outbreak in a French Roma community in the Provence-Alpes-Côte d’Azur region, France, May to July 2017. Godefroy R, Chaud P, Ninove L, Dina J, Decoppet A, Casha P, Hraiech S, Brouqui P, Cassir N. Int J Infect Dis. 2018 Sep 7;76:97-101. doi: 10.1016/j.ijid.2018.08.023.
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1. Question
Selon-vous, quelle est l’étiologie de la détresse respiratoire aigüe ?
Dr Sami Hraiech, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Réanimation Médicale – Détresses Respiratoires et Infections Sévères, APHM CHU Nord, Marseille.
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G. JACQ
JF. LLIJTOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON
L. POIROUX
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