REBOA : 65 ans d’histoire, miracle ou mythe ?

Question évaluée :

Le REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) est une technique d’hémostase endovasculaire basée sur l’occlusion de l’aorte descendante par un ballonnet, inséré par voie artérielle périphérique. Depuis son premier déploiement en 1954, son utilisation reste controversée et sa place dans le contrôle hémorragique toujours indéterminée. En effet, les données de la littérature sont peu nombreuses, rétrospectives, et divergentes (une étude négative [1], et deux études positives [2,3]).

La présente étude a évalué l’intérêt, en termes de survie, de la mise en place d’un REBOA à l’admission aux urgences chez des patients traumatisés civils en choc hémorragique.

Type d’étude :

Cohorte rétrospective cas-témoins, avec appariement sur les scores de propension.

Population étudiée :

Les données sont issues d’un registre tenu par le collège national des chirurgiens américains, avec plus de 700 centres participant aux États-Unis, dans le cadre d’un programme de collecte de données pour l’amélioration des pratiques en traumatologie.

Critères d’inclusion : patients traumatisés adultes, ayant bénéficié de la pose du REBOA dans l’heure suivant leur arrivée aux urgences, de 2015 à 2016, avec un appariement selon le ratio 1 : 2 (1 patient avec REBOA pour 2 patients sans REBOA).

Critères d’exclusion : patients arrivés en arrêt cardiaque, transférés d’autres structures hospitalières, dont les paramètres physiologiques sont manquants, ou ayant bénéficié d’une thoracotomie d’hémostase d’emblée.

Méthode :

Appariement selon le ratio 1 : 2 (1 REBOA pour 2 non-REBOA) sur les facteurs de confusion suivants : données démographiques, constantes vitales (pression artérielle systolique, fréquence cardiaque, Score de Glasgow), mécanismes de traumatismes, Score ISS (Injury Severity Score), Score AIS (Abbreviated Injury Scale), fractures pelviennes, fractures et lésions vasculaires des membres inférieurs, nombre et gravité des lésions d’organes digestifs.

Analyse à variables multiples par régression logistique portant sur l’ensemble des facteurs de confusion sus-cités.

Critères de jugements principaux : Taux de mortalité aux urgences, à 24h et mortalité hospitalière après 24h.

Critères secondaires : Quantités de produits dérivés du sang transfusés à 4h et à 24h, les complications (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, syndrome des loges, reprise chirurgicale en urgence et amputation de membre inférieur), durée de séjour en réanimation et durée d’hospitalisation.

Résultats essentiels :

Parmi un registre comportant 593 818 patients, 420 patients ont été inclus : 140 dans le groupe REBOA et 280 dans le groupe sans REBOA. La population étudiée était essentiellement  jeune (âge moyen <45 ans), masculine (73,1%), souffrant de traumatismes fermés (91,9%).

Différence significative :

  • La mortalité à 24h était plus élevée dans le groupe REBOA que dans le groupe sans REBOA (26,4% (n = 37/140) versus 11,8% (n = 33/280), p = 0,01).
  • Les délais de recours à la laparotomie d’hémostase ou à la radio-embolisation étaient significativement plus longs en cas de recours au REBOA : respectivement 45 min (IQR 35 à 69min) versus 33 min (IQR 26 à 62min) concernant la laparotomie (p = 0,04), et 46 min (IQR 31-69 min) versus 59 min (39 – 78 min) pour la radio-embolisation (p = 0,04).
  • Concernant les complications, les patients du groupe REBOA avaient une augmentation significative du risque d’insuffisance rénale aiguë (10,7 % (n = 15) versus 3,2% (n = 9), p = 0,02) et d’amputation de membre inférieur ((3,6% (n = 5) versus 0,7% (n = 2), p = 0,04).

Absence de différence significative concernant :

  • La mortalité aux urgences et la mortalité hospitalière après les premières 24h de prise en charge, avec respectivement 1,8% (n = 5) dans le groupe non-REBOA versus 2,9% (n = 4) dans le groupe REBOA, p = 0,35, et 5,4% (n = 15) dans le groupe non-REBOA versus 6,4% (n = 9) dans le groupe REBOA, p = 0,21.
  • La quantité de produits sanguins labiles (culot globulaire rouge, plaquettes et PFC) transfusés à 4h et à 24h.

La durée de séjour en Réanimation ou hospitalière.

Commentaires :

La surmortalité observée dans le groupe REBOA peut être attribuée, d’une part, à un délai plus long de recours à la radio-embolisation ou à la laparotomie d’hémostase, et d’autre part, à des lésions d’ischémie-reperfusion du territoire en aval du site d’occlusion.

Cependant, bien que plusieurs algorithmes de prise en charge aient été proposés [4], aucun n’est consensuel. Ainsi, nous ne connaissons ni les circonstances de pose, ni les indications du REBOA dans chaque centre. Est-il posé systématiquement en préalable au geste hémostatique, ou bien dans l’attente de la disponibilité des moyens techniques ou humains pour le geste hémostatique, et par qui ?

Bien que les auteurs aient indiqué n’inclure que les patients ayant bénéficié du REBOA dans l’heure suivant leur admission aux urgences, le délai entre admission et décision de pose du REBOA, le délai entre décision et gonflage effectif du ballon, les temps d’occlusion, les sites d’insertion, les sites d’occlusion (Zone I, II ou III) ou bien les méthodes d’occlusion (en complet, partiel, intermittent ou continu), ne sont malheureusement pas renseignés.

L’absence de renseignement sur le volume de fluides perfusé ou encore sur la lactatémie à l’admission pose problème. En effet, les chiffres de pression artérielle systolique à l’admission ne tendent pas à montrer que la majorité des patients étaient en choc (106 (SD 29) mmHg pour le groupe non-REBOA et 109 (SD 33) mmHg pour le groupe REBOA). Ainsi, on peut également remettre en question la comparabilité entre les cohortes en termes de gravité clinique initiale.

De plus, l’un des principaux intérêts suggérés par l’utilisation du REBOA est la stabilisation hémodynamique chez les patients en choc hémorragique réfractaire, dans le but de prévenir l’arrêt cardiaque par exsanguination. Ainsi, en l’absence d’instabilité hémodynamique réfractaire, l’intérêt du REBOA peut être plus limité.

L’autre résultat surprenant est l’absence de différence concernant la quantité de produits sanguins labiles transfusés à 4h et à 24h, ce qui remet en cause l’intérêt hémostatique et d’épargne transfusionnelle du REBOA. Cependant, l’analyse de sous-groupe dans la cohorte REBOA, a montré, sans surprise, que les patients décédés étaient beaucoup plus graves, mais surtout, on observait une différence transfusionnelle conséquente : les survivants ne sont quasiment pas transfusés : nb de CGR à 24h médian = 1 (IQS 1 à 6), contrairement aux patients décédés : nb de CRG à 24h médian à 14 (IQS 9 à 22). Ceci peut suggérer l’intérêt du REBOA chez certains patients, dont le succès d’hémostase a permis la survie à 24h. Même si l’impact en aurait été limité, nous pouvons regretter l’absence d’analyse en sous-groupe de ces populations.

Enfin, c’est plutôt dans les hémorragies supposées abdomino-pelviennes que l’intérêt du REBOA semble être le plus pertinent [5]. Un focus sur cette population de patients aurait pu être intéressant. C’est d’ailleurs ce que recommandent les collèges de chirurgiens traumatologues et urgentistes en 2018 [6].

Points forts :

  • Par rapport aux données actuelles de la littérature, cette étude cas-témoins, avec prise en compte d’un grand nombre de facteurs de confusion, est méthodologiquement l’une des plus convaincantes : nombre de patients important, appariement sur un score de propension.

Points faibles :

  • Cohorte rétrospective et biais de sélection
  • Données manquantes sur le temps, zone et méthode d’occlusion, sur l’indication et les circonstances de pose
  • Données manquantes sur le remplissage vasculaire, la lactatémie.

Implications et conclusions :

L’augmentation de la mortalité avec le déploiement du REBOA observée dans cette étude est un argument supplémentaire dans la controverse en défaveur de cette technique en intra-hospitalier. Cependant, compte tenu des limites de cette cohorte rétrospective, le débat reste ouvert. Ainsi, la place précise du REBOA reste à déterminer, que ce soit en intra ou en pré-hospitalier. Aucune indication formelle ne saurait être mise en avant suite aux résultats de cette étude. En traumatologie civile, l’utilisation du REBOA peut se discuter en cas de prise en charge à distance d’un trauma center ou d’absence de possibilité de réaliser une thoracotomie. En traumatologie militaire ou dans tout environnement austère, les possibilités d’utilisation du REBOA doivent être décidées en fonction des compétences de l’équipe et des moyens disponibles. D’un point de vue pragmatique, l’utilisation du REBOA peut se discuter en cas de choc hémorragique lié à un saignement artériel thoracique ou abdominopelvien (intérêt du scanner pour identifier l’artère impliquée, le débit de l’hémorragie, distinction avec un saignement veineux), avec risque d’arrêt cardiaque à court terme par désamorçage, en l’absence de chirurgien (thoracotomie ou laparotomie d’hémostase) ou de radio-embolisateur disponible. L’étude UK REBOA Trial qui s’intéresse à l’impact sur la mortalité du REBOA pour les traumatisés en choc hémorragique thoracique permettra certainement d’apporter des éléments de réponse [7].

Dernière mise à jour : 19/12/2019