Référentiel-Actu: ESICM/ESCMID task force on practical management of invasive candidiasis in critically ill patients

Domaine traité :

Candidose invasive (CI) du patient non-immunodéprimé hospitalisé en service de soins intensifs.

Sociétés impliquées :

European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) et European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

Méthodologie :

GRADE: niveau de recommandation (fort, faible ou avis d’experts) basé sur la qualité de la preuve (basée sur la qualité des études disponibles : fort pour RCT, faible ou très faible pour les autres types d’étude), ajustée par les experts en + ou en – selon la concordance des études disponibles, la balance des effets souhaités et indésirables des options évaluées, l’importance présumée des résultats, les implications en termes d’utilisation des ressources, d’acceptabilité et de faisabilité de mise en œuvre. Accord fort (>80%) obtenu pour toutes les recommandations.

Principales recommandations :

Q1: Les modèles de prédiction de risque (Candida score, index de colonisation…) peuvent-ils être recommandés en pratique clinique quotidienne ?

Les modèles de prédiction de risque, par leur simplicité et leur forte valeur prédictive négative, devraient être utilisés pour identifier les patients à haut risque de CI [en permettant d’exclure le diagnostic de CI dans une partie de la population à risque de CI]. (recommandation forte, qualité de preuve faible)

Q2 : Quelles techniques microbiologiques conventionnelles et non-conventionnelles permettent le diagnostic ?

Les experts suggèrent que quand une CI est suspectée, un examen microbiologique avec culture soit réalisé sur le sang et les autres liquides normalement stériles. (avis d’expert)

Les experts suggèrent la réalisation d’un examen microbiologique direct avec culture au niveau sanguin ainsi qu’au niveau des prélèvements provenant de sites dits stériles lors de la suspicion d’une CI

Ils suggèrent d’intégrer des techniques conventionnelles et des techniques non-basées sur la culture dans la stratégie diagnostique. (avis d’expert) [Culture conventionnelle (avis d’expert), PCR (recommandation faible, qualité faible), techniques miniaturisées basées sur la résonnance magnétique (recommandation faible, qualité faible)]

L’association de biomarqueurs (antigènes/anticorps) peut être utile. (recommandation faible, qualité faible)

Le B-D Glucane a une excellente valeur prédictive négative et devrait être utilisé pour exclure la CI. (recommandation faible, qualité faible)

Q3: Faut-il utiliser une prophylaxie antifongique chez les patients hospitalisés en soins intensifs ?

Les experts se prononcent contre l’utilisation en routine d’une prophylaxie antifongique chez les patients de soins intensifs. (recommandation faible, qualité modérée) [Des études hétérogènes retrouvent constamment une réduction de l’incidence de CI avec prophylaxie mais résultats discordants sur la mortalité (4 méta-analyses : 2+/2-)]

Q4: Un traitement pré-emptif doit-il être utilisé chez les patients hospitalisés en soins intensifs ?

Les experts ne recommandent pas l’utilisation d’un traitement antifongique pré-emptif chez les patients de soins intensifs. (recommandation faible, qualité faible)

Q5: Quels patients devraient bénéficier d’un traitement empirique ?

Le panel suggère un traitement empirique chez les patients en choc septique et défaillance multi-viscérale qui ont plus d’un site extra-digestif colonisé à Candida. (recommandation forte, qualité faible)

Le panel suggère de ne pas débuter un traitement empirique chez les patients sans choc septique ni défaillance multiviscérale. (recommandation forte, qualité faible)

La présence de Candida dans les voies respiratoires correspond à un site colonisé et ne doit pas à elle seule justifier un traitement antifongique empirique. (avis d’expert)

Q6: Quel est le traitement empirique de choix chez les patients de soins intensifs avec une CI ?

Les echinocandines devraient être le traitement de première ligne chez les patients en choc septique et défaillance multiviscérale avec une CI. (recommandation faible, qualité faible)

Le fluconazole devrait être le taitement de première ligne chez les patients peu sévères (sans choc ni SDMV) dans les zones de faible résistance au fluconazole. (recommandation forte, qualité faible)

Le fluconazole doit être débuté par une dose de charge et un dosage basé sur le poids est recommandé (12mg/kg puis 6mg/kg). (recommandation forte, qualité faible)

Q7: Quel est le rôle des polyènes chez les patients hospitalisés en soins intensifs ?

L’amphoB-deoxycholate ne devrait pas être utilisée en première ligne chez les patients de soins intensifs avec une CI suspectée ou documentée, du fait de sa néphrotoxicité. (recommandation forte, qualité modérée)

L’amphoB liposomale devrait être préférée aux autres formulations lipidiques, quand un traitement par echinocandine ou azolé a échoué. (recommandation forte, qualité modérée)

Q8: Faut-il réaliser une désescalade antifongique ?

La désescalade est recommandée d’une echinocandine au fluconazole chez les patients stables avec souche sensible. (recommandation forte, qualité modérée)

L’echinocandine ne doit pas être désescaladée si le cathéter ou un autre dispositif doit être laissé en place (recommandation forte, qualité modérée)

Le traitement antifongique devrait être stoppé en cas de culture négative des prélèvements réalisés avant le début du traitement (avis d’expert)

Q9: Quelle doit-être la durée de traitement ?

Candidémie : 14 jours après la première hémoculture négative (recommandation forte, qualité faible)

CI sans hémoculture positive : 10-14 jours (recommandation faible, qualité faible)

Les experts suggèrent un contrôle de la source précoce, si cliniquement faisable (retrait cathéter, drainage, chirurgie). (recommandation forte, qualité modérée)

La durée du traitement chez les patients de soins intensifs avec une infection profonde et un contrôle de la source inadéquat doit être individualisée. (avis d’expert)

Si un cathéter ou un autre matériel ne peut pas être retiré, l’echinocandine ne doit pas être désecaladée. (avis d’expert)

Pas de consensus sur la nécessité d’hémocultures quotidiennes jusqu’à négativité.

Points forts et limites

  • Points forts : recommandations dédiées aux patients de réanimation (médicale ou chirurgicale) ; tableau résumé des études utile.
  • Points faibles : pas de tableaux GRADE fournis et on est surpris par la force de beaucoup de recommandations vu le très faible niveau de preuve ; rédaction de certaines recommandations qui les rend difficiles à comprendre (ex. Q1R1) ; une même recommandation sur la désescalade se retrouve dans 2 questions séparées (Q8R2 et Q9R5) avec 2 niveaux de recommandation et de preuve différents.
Dernière mise à jour : 14/11/2019