Solide comme un ROX ?

Question évaluée :

Contrairement à la décompensation de BPCO, très peu de données existent sur les critères d’intubation des patients admis pour insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique. Or c’est certainement une des clefs de la prise en charge de ces patients. Chaque clinicien se voit confronté à la problématique suivante : ne pas intuber trop tard, car nous savons tous que cela est délétère, mais aussi ne pas intuber trop tôt, par excès, car nous savons aussi qu’il est préférable d’éviter une ventilation invasive (et tout ce qui va avec), elle aussi délétère.

Les auteurs se sont intéressés à l’indice ROX : [(SpO2/FiO2) /fréquence respiratoire]. Ils ont montré, chez des patients admis pour IRA hypoxémiante et traités par haut débit nasal (HFNC), qu’une valeur ROX, mesurée après 12 h de traitement, > à 4,88, était prédictif de succès (absence d’intubation) (1). La question posée dans cet article est simple : les auteurs ont souhaité valider ce seuil sur une cohorte prospective.

Type d’étude :

Etude de cohorte prospective multicentrique.

Population étudiée :

Patients admis en réanimation pour pneumopathie et traités par HFNC. Etaient exclus, les patients mineurs, ceux nécessitant une intubation en urgence, et ceux avec une LATA sur l’intubation.

Méthode :

Collaboration Franco-espagnole avec 5 centres inclus.

L’HFNC était instauré chez des patients avec une FR ≥ 25 et une SpO2 ≤  92% malgré une oxygénothérapie au masque à haute concentration ³ 10 L/min. Sous HFNC le débit était réglé à la valeur maximale tolérée (minimum à 30L/min) et la FiO2 titrée pour une SpO2 > 92%.

L’échec du traitement par HFNC était défini par la nécessité d’une intubation. La décision d’intubation était laissée à l’appréciation du clinicien. Il pouvait s’aider des critères suivants : 1. Score de Glasgow < 12 ; 2. Arrêt cardiaque – instabilité hémodynamique, ou 3. Critères respiratoires avec au moins deux des critères suivants (PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90% sous FiO2 = 1, Acidose respiratoire avec pH < 7,25, Fréquence respiratoire > 30 Cycles/min, impossibilité de drainage des sécrétions.

Les auteurs ont estimé un taux d’intubation de 35% et une aire sous courbe ROC de l’indice ROX calculé à la 12ème heure de 0,8 (étude précédente) avec une marge de 0,08. Pour une puissance de 80% et un risque alpha = 0,05, 189 patients devaient être inclus.

Des courbes ROC et aire sous la courbe ont été construites, calculées et comparées entre les différentes variables. Des courbes de Kaplan-Meier ont été construites, en prenant le seuil de ROX à 4,88, à différents horaires et comparées en utilisant le test du Log-rank. Enfin, un modèle de COX permettant la prise en compte simultanée de plusieurs variables a été choisi.

Une seconde validation a également été réalisée en utilisant la cohorte de l’étude FLORALI (2).

Résultats essentiels :

191 patients ont été inclus, 68 (35,6 %) ont été intubés. Ces patients sont plus sévères et ont une mortalité plus importante que dans leur étude précédente (27 vs 14%) (1).

Cette étude de validation confirme qu’un score ROX ³ 4,88 est prédictif de succès du traitement par HFNC. Un « ROX » ≥ 4,88 mesuré à 2, 6 ou 12 heures est constamment associé à un moindre risque d’intubation.

Cette étude confirme également l’aire sous la courbe ROC de ce paramètre, calculé à la 12ième heure (une valeur discriminante), > 0,75. Cette valeur est supérieure à celles obtenues par les autres variables (SpO2/FiO2, FiO2, SpO2). La seconde validation en utilisant la cohorte de l’étude FLORALI donne des résultats similaires même si les valeurs (d’aires sous la courbe) sont plus basses.

Un « ROX » ≥ 4,88 entre la 12ième et la 20ième heure du début du traitement, a une valeur prédictive positive > 80%. Or il s’agit d’une « plage horaire » où surviennent la plupart des intubations.

A l’inverse, dans les premières heures du début du traitement par HFNC, un ROX < 2,85 à 2 heures, < 3,47 à 6 heures et < 3,85 à 12 heures est associé à un risque d’échec et donc d’intubation avec une spécificité comprise entre 98 et 99%

Points forts :

  • Index ROX facile à utiliser ;
  • Utilisation de paramètres toujours disponibles, monitorés (SpO2, FiO2, fréquence respiratoire) et indispensables dans la surveillance d’un patient admis pour insuffisance respiratoire aigüe.
  • Cohorte multicentrique.
  • Procédure de validation renforcée.
  • Analyse statistique solide.
  • Résultats discriminants sur une période cruciale dans la prise en charge des patients en IRA hypoxémique : les 12, 24 premières heures du début du traitement.

Points faibles:

  • Un nombre à deux décimales ne peut se substituer au bon sens clinique. « La vérité n’est pas l’exactitude ».
  • Uniquement des patients avec une pneumopathie ont été inclus.
  • Population finalement peu homogène, avec un nombre important de patients, par exemple, porteur d’une pathologie respiratoire chronique (35%), ce qui est problématique pour cette étude.
  • Les causes d’intubation ne sont pas décrites.
  • Les critères d’intubation ne sont pas complètement contrôlés car la décision est finalement laissée à la discrétion du clinicien.
  • Le score ROX a-t-il pesé dans la décision d’intuber? On ne peut totalement l’écarter.

Implications et conclusions :

Félicitons les auteurs pour avoir « combiné » ces paramètres cliniques et paracliniques indispensables à la surveillance de ces patients en IRA. Félicitons-les aussi pour avoir « creusé le problème » en nous présentant cette étude de validation, démarche scientifique malheureusement rarement réalisée dans notre discipline. Finalement que penser de ce ROX ?

Ma première réaction était plutôt « épidermique » : on n’intube pas sur un chiffre! que ce soit un rapport P/F, un volume ou un ROX…Mais je me suis surpris à le calculer chez nos patients admis pour IRA hypoxémiante. Malgré les limites de ce travail, ce score peut certainement être une aide dans la prise en charge de ces patients : en renforçant le monitoring, la surveillance ; en évitant une intubation trop tardive. D’autres y verront peut-être la nécessité de changer de modalités de ventilation… Aussi calculons le ROX, sans être aveuglés par ce chiffre. Reste encore à démontrer si cela améliorera l’issue clinique de nos patients en IRA.

Dernière mise à jour : 28/11/2019