Time is gut ! Mon patient a-t-il une ischémie irréversible du grêle ?

Question évaluée :

Quels sont les critères prédictifs d’un infarctus transmural de l’intestin grêle chez les patients présentant une ischémie mésentérique aiguë (IMA) ?

Population étudiée :

Patients adultes admis pour une IMA dans un stroke center spécialisé dans cette pathologie.

Méthode :

Étude prospective, observationnelle, monocentrique. Tous les patients admis dans l’unité pour une IMA entre 2009 et 2015 ont été suivis prospectivement sur des critères cliniques, biologiques, d’imagerie, d’endoscopie, de chirurgie, d’anatomopathologie. Les patients ont été comparés selon qu’ils aient développé une ischémie transmurale du grêle ou non. Le caractère transmural était objectivé sur l’analyse anatomopathologique de la pièce d’intestin réséquée, ou suspecté sur des signes indirects de perforation (péritonite, pneumopéritoine sur le scanner). L’atteinte non transmurale était déterminée sur l’évolution favorable sans résection, ou sur le caractère non transmural de l’ischémie sur l’analyse de la pièce opératoire. Les causes de l’IMA, les critères cliniques, CRP, lactatémie, leucocytes, et l’existence de défaillances d’organes (Marshall score) étaient recueillis.

Résultats essentiels :

67 patients ont été inclus : 23 avaient une ischémie transmurale du grêle et 44 une ischémie non transmurale. Les causes de l’IMA étaient une obstruction artérielle chez 61%, une obstruction veineuse chez 37%, une ischémie non occlusive chez 2%. Le taux de décès à un an était de 35% et 2% dans le groupe ischémie transmurale et ischémie non transmurale, respectivement. Par régression logistique multivariée, trois facteurs étaient indépendamment associés à l’existence d’un infarctus transmural de l’intestin grêle : la présence d’une défaillance d’organe, une élévation de la lactatémie > 2 mmol/l, une dilation du grêle supérieure à 25 mm sur le scanner.

Commentaires :

Il s’agit de la seule étude prospective disponible sur le sujet de l’IMA.

L’IMA en réanimation est une maladie extrêmement grave dont le taux de décès varie entre 58% et 81% [2,3]. La gravité de cette affection tient à deux paramètres : elle touche en général une population âgée, fragile, polyvasculaire ; le diagnostic d’IMA étant difficile, notamment chez le patient critique de réanimation, il existe très souvent un retard diagnostic avec une prise en charge au stade d’infarctus transmural.

Il est important de développer des outils et des stratégies diagnostiques pour permettre un diagnostic plus précoce, avant l’atteinte transmurale. De plus, chez les patients présentant déjà une atteinte transmurale irréversible, il est important de ne pas retarder la chirurgie.

Points forts :

Première étude prospective sur le sujet de l’IMA. Cette étude a l’originalité de s’intéresser au caractère transmural, donc irréversible, de l’atteinte du grêle. En effet, le diagnostic d’infarctus transmural était basé sur une analyse anatomopathologique de l’intestin réséqué ou sur des signes indirects de perforation. Ainsi, les patients qui ont bénéficié d’une chirurgie excessive, ne montrant pas d’atteinte transmurale sur la pièce opératoire, et qui auraient pu évoluer favorablement sous traitement médical, ont bien été classés dans le groupe non-transmural. Ce critère a du sens puisqu’il détermine l’échec prévisible du traitement médical. Ce travail montre le succès du concept de filière d’urgence mésentérico-vasculaire : les résultats sont très bons avec taux de décès de 9% à 1 an alors qu’il s’agit d’une affection considérée comme étant le plus souvent létale.

Points faibles :

C’est essentiellement, pour le réanimateur, la difficulté d’extrapolation aux patients de réanimation. Il s’agit d’une population ultra sélectionnée, présentant une ischémie mésentérique aiguë primitive, et adressée spécifiquement à cette unité pour le diagnostic d’IMA. L’unité d’accueil SURVI est spécialisée dans la prise en charge de l’ischémie mésentérique aiguë. Il n’est pas certains que les très bons résultats observés dans cette équipe soient extrapolables dans des unités non spécialisées, notamment en réanimation. Dans ce travail, 98% des patients présentaient une ischémie mésentérique aiguë occlusive. En revanche, en réanimation, le principal mécanisme d’IMA est l’ischémie non occlusive par hypoperfusion mésentérique (dite « non-occlusive mesenteric ischemia » en anglais).

Implications et conclusions :

Une défaillance d’organe, une élévation de la lactatémie > 2 mmol/L, une dilatation du grêle > 25 mm sur le scanner, doivent faire suspecter une atteinte transmurale de l’intestin grêle chez un patient présentant une IMA par occlusion première des vaisseaux mésentériques.

Les patients de réanimation ayant par définition des défaillances d’organe, et fréquemment une élévation de la lactatémie > 2 mmol/l, ces critères semblent moins facilement applicables en réanimation. En revanche, la dilatation de l’intestin grêle au-delà de 25 mm est probablement plus spécifique, et elle présente l’intérêt de pouvoir être visualisée au lit du malade par échographie.

En pratique clinique, il faut bien distinguer deux étapes : identifier l’IMA (l’article commenté ici ne s’intéressait pas à cette étape, tous les patients avaient une IMA) ; puis évaluer son irréversibilité.

Dans un travail rétrospectif récent concernant des patients admis en réanimation après une chirurgie cardiaque, 4 facteurs étaient associés à une IMA : une élévation de la lactatémie > 4 mmol/l, une élévation de l’ASAT > 449 UI/l, une élévation de la PCT > 4.7 µg/l, et de la myoglobine > 1182 µg/l [3]. Dans une autre étude rétrospective portant sur des patients admis en réanimation après une chirurgie cardiaque, tous les patients présentant une IMA avaient une élévation de l’ASAT et/ou de la créatininémie [4].

La suspicion d’IMA non occlusive, la plus fréquente en réanimation, repose sur un faisceau d’argument : une instabilité hémodynamique avec recours aux catécholamines ; une artériopathie connue, quelle que soit son site ; des signes d’hypoperfusion cutanée (marbures), rénale (oligurie, élévation de la créatininémie), hépatique (élévation du taux d’ASAT, de la lactatémie) [4]. A contrario, chez un patient choqué, l’absence d’atteinte hépatique et rénale, l’absence d’élévation de la lactatémie, l’absence de dilatation du grêle, rendent l’IMA peu probable.

Dans tous les cas, l’examen clé face à une suspicion d’IMA reste le scanner abdomino-pelvien sans, puis avec, injection de produit de contraste. Le scanner peut, outre le diagnostic positif et étiologique de l’IMA, renseigner sur son irréversibilité. Le scanner peut être considéré comme normal chez un quart des patients présentant une authentique IMA [5]. Lorsqu’il existe une discordance entre la suspicion clinique d’IMA et le scanner, il faut savoir rechercher une atteinte de la charnière rectosigmoïdienne en endoscopie, ou des signes échographiques indirects tels que l’aéroportie.

Dernière mise à jour : 07/12/2018