Transplantation et greffon hépatique : adopte un vieux.com

Question évaluée :

Evaluer l’utilisation de greffons issus de donneurs âgés, de plus en plus utilisés dans les centres de transplantation hépatique (TH), en comparant le devenir de deux groupes de patients transplantés hépatiques (greffons de + de 75 ans versus – de 60 ans).

Type d’étude :

Etude de cohorte observationnelle, rétrospective, monocentrique française.

Population étudiée :

Sur une période de 10 ans (entre 2004 et 2014), 410 patients transplantés hépatiques avec des greffons issus de donneurs de plus de 75 ans (n=157) ou de moins de 60 ans (n=253) ont été inclus dans l’étude.

Méthode :

A partir d’une base de données prospective, les auteurs ont comparé rétrospectivement le devenir post-transplantation des patients transplantés ayant reçu un greffon d’un donneur de moins de 60 ans (younger group) à des transplantés hépatiques ayant reçu un greffon d’un donneur de plus de 75 ans (older group).

Deux analyses ont été réalisées. La première consistait en une comparaison entre les deux groupes « younger group »  et « older group ». Vingt-cinq caractéristiques du receveur et du donneur disponibles à l’admission permettaient de comparer les deux groupes ; la dysfonction primaire ou la non-fonction du greffon, les complications biliaires et vasculaires (principalement de l’artère hépatique), la survie du greffon et du patient transplanté à 1, 3 et 5 ans ont été les principaux critères de jugement utilisés par les auteurs. La deuxième analyse, par régression de Cox, identifiait les facteurs associés à une perte précoce du greffon hépatique dans la cohorte entière et dans le sous-groupe de patients transplantés avec des greffons de donneurs âgés.

Résultats essentiels :

Après l’exclusion d’un certain nombre de patients transplantés (programme de TH auxiliaire et transplantation multi-organe, greffon partagé ou réduit, ou issu d’un donneur à cœur arrêté ou d’un donneur vivant), 621 patients étaient incluables. En excluant les patients ayant reçu des greffons âgés de 60 à 75 ans (n=211, 34%), 410 patients ont été inclus dans l’étude.

Le premier résultat important de cette étude est que l’utilisation de greffons issus de donneurs âgés (> 75ans) permet d’augmenter le nombre de transplantation hépatique d’un tiers. Ces TH avec des greffons âgés représentent près de 25% des transplantations hépatiques réalisées en France. Par ailleurs, la TH reste une chirurgie à risque élevé de complications : 8% de retransplantation, 15-20% de  dysfonction du greffon, 20% de complications biliaires et environ 10% de complications artérielles sont observés dans cette étude.

Dans cette étude, aucune différence en termes de dysfonction du greffon, de complications biliaires ou artérielles, de survie (du patient et du greffon) à 1, 3 ou 5 ans n’a été observée entre les deux groupes.

Dans la seconde analyse, les auteurs identifient un MELD score élevé au moment de la TH et l’infection par le virus de l’hépatite C chez le receveur comme des facteurs de risque de perte du greffon hépatique dans leur population entière. Dans le sous-groupe de patients ayant reçu un greffon issu d’un donneur de plus de 75 ans, un contexte de retransplantation ou de transplantation en urgence et une infection par le virus de l’hépatite C chez le receveur sont des facteurs de risque perte du greffon.

En conclusion les auteurs préconisent l’utilisation des greffons même issus de donneurs âgés sauf dans le contexte de l’urgence ou/et d’une retransplantation et chez des receveurs porteurs du virus de l’hépatite C.

Commentaires :

Au cours de ces 50 dernières années, la transplantation hépatique a considérablement progressé depuis ses débuts expérimentaux en 1963. La préservation des organes, les techniques chirurgicales et d’anesthésie-réanimation, les traitements immunosuppresseurs se sont continuellement améliorés grâce à une recherche très active et à une collaboration étroite avec l’industrie.
La transplantation hépatique (LT) est devenue le traitement de référence pour les patients atteints d’une maladie hépatique en phase terminale, avec des taux de survie à 1 an et à 5 ans de 81% et 69% respectivement. Cependant, la transplantation est aujourd’hui un peu « victime de son succès », avec une demande dépassant considérablement l’offre. Les greffons hépatiques sont devenus une source rare et précieuse et le taux de patients décédant sur liste d’attente de transplantation hépatique augmente. Les stratégies chirurgicales visant à réduire ce déficit de greffons, telles que les transplantations de foie partagé, les donneurs vivants ou la transplantation dite « domino » (patients nécessitant une transplantation hépatique pour une maladie neurologique liée au foie, la neuropathie amyloïde, avec transplantation de leur propre foie fonctionnel chez un autre patient qui a besoin rapidement d’un foie fonctionnel. Chez ce second patient, la neuropathie amyloïde, si elle apparaît, mettra aussi plusieurs années à devenir active) ont été développées avec succès, mais restent confinées aux grands centres de transplantation et ne permettent qu’une augmentation modérée du nombre de greffons.

Le moyen le plus efficace d’augmenter le nombre de greffons disponibles est l’utilisation de greffons issus de donneurs dit « à critères élargis ». En effet, malheureusement, tous les donneurs d’organes ne sont pas « idéaux » (jeunes (<40 ans), caucasien, de grande taille et dont la cause de décès est un traumatisme crânien), c’est-à-dire ceux dont le risque de non-fonction ou de dysfonctionnement après TH aboutis au décès dans moins de 5% des cas (1). Cette pratique d’utiliser des donneurs dit « à critères élargis » est acceptée dans de nombreux centres de transplantation hépatique malgré le risque accru d’échec. L’étude de Barbier et al. évalue cette pratique en utilisant le critère, un parmi d’autre, de l’âge. Elle corrobore les résultats observés par d’autres équipes (2-4). Cependant, l’utilisation de tels greffons se fait selon une politique de sélection et de management des greffons strict : pas de greffon stéatosique ou avec notion d’arrêt cardiaque chez le donneur,  un temps d’ischémie froide court, dans un contexte de TH non urgente.

Points forts :

Le sujet abordé par les auteurs est un problème de santé publique.

Les critères d’exclusion des patients (donneur à cœur arrêté, donneur vivant, split ou greffon, transplantation auxiliaire, et transplantation multi-organes) sont pertinents ayant une influence importante sur le devenir du patient transplanté, permettant de limiter les biais de l’étude.

Les définitions utilisées pour les différents critères de jugement sont claires et ne présentent pas d’ambiguïté.

Points faibles :

Les limites sont inhérentes au design de l’étude : une étude rétrospective avec biais de sélection.

C’est une analyse secondaire des données d’une base non constituée dans le but de réaliser cette analyse.

Le choix des auteurs pour définir un greffon issus d’un donneur « older » et « younger » est, bien que justifié, subjectif. Une étude à large effectif, utilisant l’âge en variable continue  serait pertinente pour identifier la limite d’âge du greffon, s’il en existe une.

Implications et conclusions :

Cette étude permet donc de valider une pratique déjà bien répandue dans de nombreux centres de transplantation hépatique, qui est l’utilisation de greffon issu de donneurs âgés. De plus, elle pointe du doigt une notion très importante de compatibilité des caractéristiques du donneur et du receveur (par exemple éviter un donneur âgé chez un receveur porteur de VHC).  Aujourd’hui la politique d’allocation des greffons est basée sur le groupe sanguin (ABO) et la gravité du receveur (évaluée par le score foie, dont les déterminants majeurs sont le score MELD et le temps d’attente sur liste). Dans le futur, plus de critères (du donneur et du receveur) seront utilisés pour l’allocation par l’Agence de Biomédecine des greffons disponibles aux receveurs pour plus d’équité et d’utilité (bénéfice de survie) de la TH.

Dernière mise à jour : 13/06/2018