Un serpent dans le SDRA ?

Question évaluée :

Le sévoflurane peut-il améliorer les échanges gazeux et diminuer l’inflammation pulmonaire et systémique chez les patients atteints de SDRA ?

Type d’étude :

Étude pilote contrôlée randomisée, en groupes parallèles, ouverte et monocentrique, réalisée dans les trois réanimations du CHU de Clermont-Ferrand.

Population étudiée :

Les critères d’inclusion étaient la présence d’un SDRA modéré à sévère dans les 24 heures suivant le début des symptômes. Les critères d’exclusion étaient une hypertension intra-crânienne, un volume courant inférieur à 250 mL avec une ventilation à 6 mL/Kg PBW, une allergie au midazolam, un antécédent d’hyperthermie maligne, une insuffisance hépatocellulaire, une neutropénie ou l’administration d’une chimiothérapie dans le mois précédant l’inclusion.

Méthodes :

Les patients étaient randomisés dans le groupe sévoflurane inhalé ou midazolam intra-veineux pendant 48 heures.

Le sévoflurane était administré avec le système AnaConDa® (filtre évaporateur), le midazolam était administré en continu. L’analgésie était assurée par du rémifentanil en perfusion continue.

L’objectif de sédation était l’obtention d’un score de RASS à -5 avant mise en place d’une curarisation continue par cisatracurium pour un TOF à 0. La sédation était ensuite ajustée sur l’index bispectral (BIS) avec un objectif entre 40 et 50.

Les patients recevaient une ventilation protectrice en volume contrôlé avec un volume courant de 6 à 8 mL/Kg, une pression de plateau < 30 cmH2O, une PEP > 5 cmH2O, une fréquence respiratoire < 35. Les objectifs d’oxygénation étaient une SpO2 entre 88 et 92%, et une PaO2 entre 55 et 85 mmHg. L’objectif de ventilation était un pH supérieur à 7,20 en l’absence d’acidose métabolique.

Cette stratégie était appliquée pendant 2 jours. Le suivi des patients se faisait jusqu’au 30ème jour mais après le deuxième jour, les traitements, y compris la sédation, n’étaient plus standardisés.

L’objectif principal était la comparaison du rapport PaO2/FiO2 mesuré le deuxième jour.

Les objectifs secondaires étaient :

  • L’oxygénation évaluée par le rapport PaO2/FiO2 à J1, J3, J4 et J5
  • La mécanique ventilatoire évaluée par la compliance statique et les résistances pendant les 2 premiers jours
  • L’hémodynamique évaluée par les doses de vasopresseurs
  • Le pronostic avec la durée de ventilation contrôlée et la durée totale de ventilation, la durée de séjour en réanimation et la mortalité à J30.
  • L’inflammation locale dans le liquide broncho-alvéolaire et systémique dans le plasma par le dosage de cytokines (TNFα, IL1β, IL6, IL8) et de la forme soluble du récepteur aux produits de glycation avancée (sRAGE).
  • La nécessité de recours aux thérapeutiques adjuvantes comme les manœuvres de recrutement alvéolaire par inflation soutenue de 30 s à 30 cmH2O, la posture en décubitus ventral, l’administration de monoxyde d’azote, ou la mise en place d’une ECMO.
  • La sécurité d’utilisation évaluée en particulier par la survenue d’une acidose respiratoire et l’apparition de sécrétions bronchiques abondantes.

Résultats essentiels :

Les patients ont été inclus d’avril 2014 à février 2016.

Vingt-cinq patients ont été inclus dans chaque groupe. Il n’y a pas eu de perdu de vue ou de violation de protocole. Les groupes étaient comparables à l’inclusion concernant les causes de SDRA, les paramètres ventilatoires, la mécanique ventilatoire, les gaz du sang et les niveaux de cytokines et de sRAGE. Les principales données à l’inclusion sont présentées dans le tableau ci-dessous.

Groupe SévofluraneGroupe Midazolamp
Volume courant (mL/Kg PBW)7 ± 17 ± 10,9
PEP (cm H2O)11 ± 312 ± 30,7
Pression de plateau (cm H2O)25 ± 324 ± 60,4
Compliance (mL/cm H2O)32 ± 1043 ± 190,1
Résistance (cm H2O/L/s)16 ± 513 ± 30,08
PaO2/FiO2 (mm Hg)111 ± 37117 ± 450,8

Le sévoflurane améliorait l’oxygénation comparativement au midazolam à J2 (PaO2/FiO2 = 205 ± 56 mm Hg versus 166 ± 59 mm Hg, p = 0,04) et J3 (PaO2/FiO2 = 216 ± 65 versus 171 ± 48mmHg, p = 0,02). Il n’y avait pas de différence à J1 et J4.

La mécanique ventilatoire, la dose de vasopresseur, la durée de ventilation contrôlée, la durée totale de ventilation, la durée de séjour en réanimation et la mortalité à J30 (36% et 40% respectivement, p = 0,9) n’étaient pas différentes entre les groupes.

Les dosages plasmatiques de sRAGE, IL6 et TNFα  et les dosages alvéolaires de sRAGE, IL6, IL8 et TNFα étaient inférieurs à J2 dans le groupe sévoflurane par rapport au groupe midazolam.

Il n’existait pas de différence entre les 2 groupes concernant le recours au DV, au NO inhalé ou à l’ECMO. Il n’a pas été rapporté d’hypercapnie ou de sécrétions bronchiques plus importantes avec l’AnaConDa®.

Commentaires :

Cette étude montre une amélioration de l’oxygénation et une diminution de l’inflammation locale et systémique sous sévoflurane administré pendant 48h chez les patients atteints de SDRA à la phase précoce, par rapport à une sédation intraveineuse par midazolam.

Les études expérimentales avaient montré des effets contradictoires du sévoflurane dans la physiopathologie du SDRA : une inhibition de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique d’une part (1) et une amélioration des échanges gazeux, une diminution des lésions pulmonaires et de l’inflammation d’autre part (2-4).

Le sRAGE est un marqueur des lésions pulmonaires corrélées à la sévérité du SDRA (5, 6) qui n’est pas influencé par l’inflammation systémique contrairement aux cytokines. Son taux plus bas sous sévoflurane comparé au midazolam est le témoin d’une moindre inflammation locale.

Les résultats sur le pronostic ne montrent pas de différence significative mais cette étude est une étude pilote qui a pour but de permettre un calcul d’effectif pour une plus grande étude randomisée contrôlée. L’association du sévoflurane à un délai de réveil plus court et une extubation plus précoce a déjà été montrée (7).

Malgré l’ajout du filtre correspondant à un espace mort de 100 mL, l’AnaConDa® n’est pas responsable d’acidose hypercapnique, d’augmentation des résistances ou des pressions de plateau dans cette étude. Un volume courant plus important est utilisé dans le groupe sévoflurane mais la différence avec le groupe midazolam n’est pas significative.

Points forts :

Le sévoflurane démontre un effet bénéfique sur l’oxygénation au cours du SDRA. Cette étude pilote pourra donc être utilisée pour calculer l’effectif d’une étude randomisée contrôlée ayant pour objectif des critères de jugement de pronostic tels que la survie ou le nombre de jours vivant sans ventilation mécanique.

Par ailleurs, il existe un effet anti-inflammatoire local très prometteur comme en atteste la diminution du sRAGE sanguin, marqueur de lésion épithéliale pulmonaire au cours du SDRA.

Points faibles :

Le groupe sévoflurane reçoit un volume courant plus élevé et plus de manœuvres de recrutement alvéolaire que le groupe midazolam, (bien que ces différences ne soient pas significative sur un petit effectif). Ceci est de nature à interférer avec l’effet propre de la molécule sur l’oxygénation, des atélectasies plus importantes dans le groupe midazolam peuvent expliquer la différence d’oxygénation. L’atelectrauma étant responsable de biotrauma, elles peuvent également expliquer en partie la différence concernant les marqueurs de l’inflammation.

L’absence de standardisation de la sédation après J2 dans les 2 groupes ne permet pas de conclure sur les pronostics cliniques. Le message de cette étude doit être avant tout « physiologique », ce qui est d’ailleurs son but.

Implications et conclusions :

Le sévoflurane améliore l’oxygénation et diminue l’inflammation à J2 chez les patients atteints de SDRA.

Une étude randomisée contrôlée sur un large effectif est nécessaire pour définir la place d’une sédation par sévoflurane dans la prise en charge du SDRA.

Dernière mise à jour : 11/04/2019