Une bonne toux pour tous, et en avant tousse pour l’extubation…

Question évaluée :

La toux provoque physiologiquement une augmentation brutale de pression intra-abdominale. La force de toux, élément majeur de la réussite de l’extubation en réanimation, pourrait être mesurée objectivement par la variation de pression abdominale lors d’un effort de toux. L’hypothèse de l’étude est qu’une faible augmentation de pression abdominale à la toux pourrait être associée à l’échec d’extubation en réanimation.

Type d’étude :

Étude de cohorte prospective observationnelle réalisée dans une réanimation médico-chirurgicale au Japon entre Avril et Novembre 2015.

Population étudiée :

Tous les patients sous ventilation mécanique prêts pour l’extubation pouvaient être inclus, c’est-à-dire après la réussite d’une épreuve de sevrage d’au moins 30 min réalisée sur le ventilateur avec un faible niveau d’aide inspiratoire.

Méthode :

La variation de pression abdominale à la toux était mesurée via la mesure de la pression intravésicale avec une colonne d’eau branchée sur la sonde urinaire, clampée, après instillation de 20 ml de sérum physiologique. La pression intravésicale de base était d’abord mesurée en décubitus dorsal au niveau de la ligne médio-axillaire en fin d’expiration. La pression intravésicale maximale était ensuite mesurée au cours des efforts de toux provoquée par une aspiration bronchique. Après avoir mesurée la variation de pression abdominale (pression intravésicale maximale – pression intravésicale de base), le patient était extubé comme prévu au décours par le clinicien qui n’avait pas connaissance de ces mesures. L’échec de l’extubation était défini par la nécessité de réintubation dans les 72 heures suivant l’extubation.

Résultats essentiels :

Pendant la période d’étude, 335 patients ont été inclus et 24 ont été réintubés dans les 72h (taux d’échec d’extubation de 7%). Les patients réintubés avaient des scores de gravité plus élevés, étaient plus hypoxémiques, et présentaient plus fréquemment un délirium de réanimation que les patients pour qui l’extubation était un succès.

Alors que la pression intravésicale de base était similaire (autour de 8 cm H2O), la variation de pression abdominale à la toux était significativement plus faible dans le groupe échec d’extubation: 26 cm H2O en médiane (25ème-75ème percentiles, 20-38) versus 39 (24-57), p=0.01. Une variation de pression abdominale ≤ 30 cm H2O prédisait la réintubation avec une sensibilité de 64% et une spécificité de 67%, et restait associée à l’échec d’extubation, même après ajustement sur la sévérité avec un odds ratio ajusté à 3.4 (95% CI 1.4-8.3), p=0.007.

Points forts :

Étude prospective ayant inclus un grand nombre de patients dans une unité de réanimation polyvalente médico-chirurgicale avec très peu de critères d’exclusion. Un grand nombre de patients sous ventilation mécanique ont été inclus sur une courte période (335 patients en 8 mois) suggérant que la mesure de pression intravésicale était devenue quasi-systématique avant toute extubation. La variation de pression abdominale provoquée lors d’une aspiration bronchique (c’est-à-dire la toux involontaire) a l’avantage de pouvoir être évaluée chez tous les patients, même en l’absence de coopération, ce qui n’est pas le cas lors d’une mesure de débit expiratoire de pointe qui nécessite une participation volontaire.

Points faibles :

Le caractère monocentrique n’est pas une faiblesse majeure. Par contre, il aurait été intéressant de comparer la variation de pression abdominale avec une mesure directe de la toux : soit la mesure du débit expiratoire de pointe à la toux avec un spiromètre chez les patients coopérants soit une évaluation semi-quantitative de la toux par les infirmiers(ères) ou les kinés.

Commentaires :

Cette étude montre qu’une toux faible, mesurée via la variation de pression abdominale, est significativement associée à l’échec d’extubation.

Plusieurs études ont montré qu’une toux faible était un facteur de risque de réintubation (1-5). Dans les études précédentes, la force de toux était évaluée soit par la mesure du débit expiratoire de pointe (mesure quantitative avec un spiromètre) (1, 2), soit par une échelle semi-quantitative en 5 items type Likert (toux absente, faible, modérée, efficace ou très efficace) déterminée par les infirmiers(ères) ou les kinés (3-5). Le débit expiratoire de pointe mesure le plus souvent la force de toux volontaire chez un patient coopérant (1, 2). La mesure semi-quantitative combine la force de toux volontaire mais aussi la force de toux provoquée aux aspirations. Dans une étude récente, nous avons mesuré la fonction diaphragmatique ainsi que la force de toux évaluée par les infirmiers(ères) et par le spiromètre, chez 191 patients prêts pour l’extubation (5). Alors que la fonction diaphragmatique évaluée par échographie n’avait aucun impact sur la réussite de l’extubation, une toux considérée comme inefficace par les infirmiers(ères) était le seul facteur associé à l’échec d’extubation (5). Par contre, la mesure du débit expiratoire de pointe n’était pas associée à la réintubation. Ces résultats suggèrent que l’évaluation subjective de la toux par les soignants pourrait être plus pertinente et plus précise qu’une mesure objective réalisée avec un spiromètre à un instant T. De la même façon, il n’est pas certain que la variation de pression abdominale soit plus prédictive qu’une évaluation de la toux par une échelle simplifiée sans outil de mesure objective.

Implication clinique et conclusions :

Dans l’étude commentée ici, une variation de pression abdominale ≤ 30 cm H2O à la toux augmentait par 3 le risque d’échec d’extubation. Cependant, d’après la sensibilité (64%) et la spécificité (67%), on peut calculer précisément un taux de réintubation de 4% (8 sur 207) chez les patients avec une toux efficace et un taux de réintubation de 13% (16 sur 128) chez les patients avec une variation de pression abdominale  ≤ 30 cm H2O. Mais quelle implication clinique compte tenu de ces chiffres ? Doit-on reporter l’extubation d’un patient avec un risque de réintubation de 13% ? Probablement pas, car la grande majorité d’entre eux seront extubés avec succès. Le taux d’échec d’extubation global en réanimation est de l’ordre de 10%, et atteint 20% chez les patients à haut risque (6). Notre objectif principal est d’identifier ces populations à risque, non pas pour retarder leur extubation, mais pour leur proposer des mesures spécifiques de prévention. La ventilation non-invasive est recommandée chez les patients à haut risque, notamment les patients âgés et ceux ayant une maladie cardiaque ou respiratoire sous-jacente (7). La ventilation non-invasive a également été proposée chez les patients avec une toux faible (8). La décision d’extubation étant difficile, il est souvent plus facile de trouver une bonne raison pour ne pas le faire. Après la réussite d’une épreuve de sevrage, les patients devraient être extubés sans tarder. Aucune étude n’a jamais montré un bénéfice clinique à reporter l’extubation. En cas de toux inefficace, le risque d’échec augmente mais la grande majorité des patients peuvent être extubés avec succès. A nous d’optimiser la stratégie de ventilation en post-extubation afin de prévenir la réintubation.

Dernière mise à jour : 24/07/2019