Une stratégie d’hypotension permissive permet-elle d’améliorer le pronostic des patients âgés de plus de 65 ans admis pour choc vasoplégique ?

Question évaluée

L’objectif de pression artérielle moyenne (PAM) cible au cours des états de chocs vasoplégiques reste débattu, et le rapport bénéfice risque de l’administration de vasopresseurs (correction de l’hypotension versus effets délétères tels que les complications liées à la vasoconstriction induite, aux troubles du rythme cardiaque…) est un élément déterminant à appréhender.

Dans l’objectif d’une personnalisation de l’objectif de PAM, la méta-analyse des données individuelles des patients inclus dans les essais OVATION (1)et SEPSISPAM (2)suggérait qu’un objectif de PAM élevé chez les patients âgés de plus de 65 pouvait être délétère avec une surmortalité dans ce sous-groupe (3).

Dans l’étude 65, les auteurs évaluent si une stratégie d’hypotension permissive chez les patients âgés de plus de 65 ans permettait, par la diminution de la quantité de catécholamines administrée, d’obtenir une réduction de la mortalité.

Type d’étude

Essai prospectif, comparatif, randomisé en groupes parallèles, en ouvert, multicentrique (65 centres au Royaume-Uni).

Population étudiée

Ont été inclus les patients âgés d’au moins 65 ans, admis en réanimation pour un état de choc vasoplégique nécessitant, après une expansion volémique jugée adéquate par le clinicien, l’introduction de catécholamines. La randomisation devait être effectuée dans les 6 premières heures suivant l’introduction des catécholamines.

Etaient exclus les patients neurolésés (traumatisé crânien et/ou médullaire), moribonds, nécessitant des catécholamines pour un état de choc d’une autre étiologie (hémorragique, cardiogénique ou post-opératoire de chirurgie cardiaque), ou précédemment inclus dans l’essai 65.

Méthode

Les patients étaient randomisés en deux groupes (ratio 1:1, stratification par centre), définis selon l’objectif de PAM :

  • Groupe hypotension permissive : l’objectif de PAM cible était entre 60 et 65 mmHg.
  • Groupe prise en charge usuelle : les patients recevaient des vasopresseurs avec des objectifs thérapeutiques laissés à la discrétion du clinicien.

Pour les deux groupes, le choix du vasopresseur et le recours aux autres thérapeutiques (expansion volémique…) étaient laissés à l’appréciation des cliniciens.

Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause à J90.

Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité en réanimation et hospitalière, durée de survie globale, durée des assistances en réanimation (ventilation mécanique, épuration extra rénale), nombre de jours sans assistance jusqu’à J28, durée d’hospitalisation en réanimation et totale, évaluation cognitive et de la qualité de vie à J90 et 1 an.

Résultats essentiels

Parmi les 6484 patients éligibles, 2600 ont été randomisés entre Juillet 2017 et Mars 2019, et 2463 inclus dans l’analyse du critère de jugement principal.

L’âge médian des patients était de 75.2 et 74.8 ans, 79.2% étaient pris en charge pour un sepsis dont 48.4% et 48% répondaient à la définition du choc septique selon SEPSIS 3, dans les groupes hypotension permissive et traitement usuel, respectivement.La stratégied’hypotension permissivepermettait une réduction effective de la pression artérielle médiane sous vasopresseurs : 66.7[64.5-69.8] mmHg contre 72.6 [69.4-76.5] mmHg avec la stratégie usuelle.

Concernant le critère de jugement principal, il n’a pas été observé de différencesignificativede mortalité entre les groupes à J90 (41% dans le groupe hypotension permissive, 43.8% dans le groupe traitement usuel, différence de risque absolue de −2.85% [−6.75-1.05], P = 0.15).

Le groupe hypotension permissive était moins exposé aux vasopresseurs (durée et dose totale), sans différence dans la survenue d’effets indésirables.

Aucune différence n’était constatée entre les groupes concernant les critères de jugement secondaires étudiés.

A noter, dans l’analyse du sous-groupe des patients hypertendus chroniquesprévue à priori, une amélioration de la survie à 90 jours était notée chez les patients du groupe hypotension permissive.

Commentaires

L’essai 65 ne met pas en évidence d’amélioration de la survie des patients âgés de plus de 65 ans, admis pour un état de choc vasoplégique, avec une stratégie d’hypotension permissive.

Cette étude propose une cible de PAM basse, alors que des données rétrospectives suggéraient une surmortalité endeçàdu seuil de 65 mmHg (4,5), et que les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign proposent une cible de PAM de 65 mmHg dans ces situations, avec une possibilité d’individualiser cet objectif(6).

Cependant, aucune surmortalité n’est observée dans le groupe hypotension permissive. De plus, ils confirment que cette stratégie permet une épargne dans l’utilisation des catécholamines, sans qu’une moindre survenue de complications en rapport avec l’administration des catécholamines ne soit rapportée (moins de 1% d’arrythmie supraventriculaires rapportées).

De manière intéressante, on note un signal statistique chez les patients âgés avec un antécédent d’hypertension artérielle. En effet, une moindre mortalité chez les patients de ce sous-groupe randomisés dans le bras hypotension permissive était observé. Ceci s’oppose aux données de la littérature, le choix d’un haut niveau de PAM chez les patients hypertendus chroniques dans l’essai SEPSISPAM, était associé à une survie identique mais à une moindre survenue d’insuffisance rénale (2).

Il est important de souligner que, si l’hypothèse primaire n’est pas vérifiée, il n’est pas retrouvé d’effet néfaste d’une stratégie d’hypotension permissive, avec une absence de différence entre les groupes en terme de survenue d’insuffisance rénale aiguë ou d’altération cognitive à distance.

Points forts :

  • Il s’agit d’une étude randomisée, multicentrique, de forte puissance.
  • L’hypothèse de cette étude a été générée à partir des résultats issus d’études bien menées, randomisées.
  • La fenêtre d’inclusion des 6 premières heures est un élément d’intérêt majeur, les données étant en faveur d’un choix précoce pour déterminer l’objectif de PAM cible dans les états de chocs vasoplégiques, un choix plus tardif étant associé à une surmortalité (3).
  • Le choix des critères de jugements est pertinent, et l’on peut saluer le recueil des données cognitives à 1 an, avec environ 15% de données manquantes seulement (7).

Points faibles :

  • Le choix du groupe comparatif « prise en charge usuelle », sans consigne dans le choix des objectifs de PAM.
  • Le niveau des PAM observées tout au long de l’étude sont, comme noté dans d’autres études (2), plus élevé que l’objectif fixé. Ainsi, les patients du groupe hypotension permissive n’étaient dans l’objectif 60-65mmHg qu’environ 40% du temps passé sous vasopresseurs et la médiane de PAM dans le groupe hypotension permissive était supérieure à 65 mmHg.
  • Les auteurs ont choisi de ne pas sélectionner une population septique, à l’origine d’un case mix hétérogène avec plus de 20% des patients inclus dans un contexte post-chirurgical.
  • Enfin, on notera l’utilisation large en première intention de vasoconstricteurs en alternative à la noradrénaline, au premier rang desquels le Metaraminol (agoniste des récepteurs α) chez plus de 30% des patients.

Implications et conclusions

L’étude 65 n’a pas montré de supériorité d’une stratégie d’hypotension permissive chez les patients de plus de 65 ans admis pour un état de choc vasoplégique, comparé à une prise en charge usuelle. Néanmoins, cette approche ne semble pas exposer les patients à un surcroit de complications précoces et tardives.

Dernière mise à jour : 08/10/2020