Ventilation au ballon d’oxygène pendant l’apnée durant la procédure d’intubation trachéale : un dogme qui s’évanouit ?

Question posée :

L’étude PreVent (Preventing Hypoxemia with Manual Ventilation during Endotracheal Intubation) évalue l’intérêt d’une ventilation manuelle au ballon d’oxygène (pression positive) durant la phase apnéique de la procédure d’intubation (entre l’induction anesthésique et l’intubation trachéale) pour diminuer le risque d’hypoxémie sévère, évalué par la saturation pulsée (SpO2).1

Type d’étude :

Il s’agit d’une étude multicentrique conduite dans 7 réanimations aux États-Unis entre mars 2017 et mai 2018, randomisée, contrôlée, ouverte, en groupe parallèles, comparant  la ventilation au ballon d’oxygène versus l’absence de ventilation durant l’intervalle entre l’induction anesthésique et la laryngoscopie pour l’intubation trachéale, chez les patients de réanimation.

Population étudiée :

Les critères d’inclusion étaient les suivants : tous les patients adultes requérant une intubation en réanimation, chez qui une induction anesthésique était programmée pour la procédure d’intubation.

Les critères d’exclusion étaient les suivants : patients pour lesquels l’urgence de l’intubation empêchait la réalisation des procédures à l’étude (par exemple en cas de risque de vomissement, hématémèse ou hémoptysie), ou pour lesquels une ventilation pendant la phase apnéique était indiquée (par exemple hypoxémie, acidose sévère).

Méthode :

Dans le groupe ventilation au ballon, la ventilation au ballon était réalisée entre l’induction anesthésique et le début de la laryngoscopie, la tête du patient positionnée en extension, le masque appliqué à 2 mains par l’opérateur en maintenant la mandibule en subluxation, avec un débit d’oxygène de 15 L/min, une valve expiratoire réglée pour une PEP entre 5 et 10 cm H2O, et une ventilation avec une fréquence de 10 insufflations/min avec le plus petit volume suffisant pour soulever la cage thoracique.
Dans le groupe sans ventilation, aucune insufflation ne devait être réalisée, excepté si une hypoxémie (SpO2 <90%) survenait après échec de la première tentative d’intubation.

A noter, une pré-oxygénation par VNI, arrêtée après l’induction anesthésique, ou une oxygénation apnéique par oxygénothérapie à haut débit nasale (entre l’induction anesthésique et l’intubation trachéale) pouvaient être réalisées indifféremment dans les 2 groupes.

L’objectif principal était la SpO2 minimale durant la procédure d’intubation (entre l’induction anesthésique et 2 min après l’intubation trachéale).

Les objectifs secondaires incluaient notamment l’incidence d’une hypoxémie sévère (SpO2 <80%) durant la procédure, et la survenue d’inhalation gastrique, d’une nouvelle opacité radiologique dans les 48h après intubation (retenue après évaluation par un comité d’adjudication).

Le calcul de sujets nécessaire était de 350 patients, basé sur l’hypothèse d’une différence de 5% entre les SpO2 minimales de chaque groupe pour un risque alpha de 5% et une puissance de 90%. Après l’analyse intermédiaire réalisée à 175 inclusions, le nombre de sujets nécessaires a été augmenté à 400 patients pour conserver la même puissance.

Résultats :

Population : L’analyse en intention de traiter comptait 401 patients. Les raisons d’intubation étaient similaires entre les 2 groupes en particulier pour l’insuffisance respiratoire hypoxémique, 59% et 57% respectivement dans les groupes ventilation au ballon et sans ventilation.

Objectif primaire : La médiane de SpO2 minimale durant la procédure d’intubation était significativement plus élevée dans le groupe ventilation au ballon comparativement au groupe sans ventilation : 96% (IQR : 87-99) versus 93% (IQR : 81-99), P=0.01. Après ajustement sur les variables différant à l’inclusion (pneumonie, hémorragie digestive et méthodes de pré-oxygénation) cette différence restait significative.

Objectifs secondaires : le risque d’épisodes d’hypoxémie sévère était significativement plus bas dans le groupe avec ventilation au masque :  11% versus 23% (RR 0.48, 95% IC 0.30-0.77). Aucune différence n’était rapportée sur la survenue d’inhalation de liquide gastrique, ou la présence de nouvelle opacité radiologique après intubation.

Commentaires :

La procédure d’intubation comprend plusieurs phases : la pré-oxygénation, l’induction anesthésique suivie d’une phase d’apnée durant jusqu’à 90 secondes, pendant laquelle est réalisée la laryngoscopie, et enfin l’intubation trachéale.

Le risque de survenue d’hypoxémie sévère au cours de cette procédure varie de 25% à 34% chez les patients hypoxémiques.2,3 La complication ultime de l’hypoxémie sévère est l’arrêt cardiaque qui peut survenir dans environ 3% des cas.4

Les études précédentes se sont intéressées à l’optimisation de la phase de pré-oxygénation, en comparant l’application de la VNI ou de l’OHD comparativement à la pré-oxygénation conventionnelle au ballon d’oxygène pour diminuer le risque de survenue d’hypoxémie sévère durant la procédure d’intubation. Ainsi l’intérêt de la VNI est d’augmenter fortement la PaO2 (plus que l’OHD) pendant la pré-oxygénation, tandis que celui de l’OHD de poursuivre l’oxygénation durant la phase apnéique (oxygénation apnéique) après l’induction anesthésique, contrairement à la VNI qui est alors interrompue. Il semble que la VNI soit plus efficace chez les patients hypoxémiques sévère.2,5 Cependant, ces études n’ont pas évalué l’intérêt de l’application d’une pression positive, réalisée manuellement avec le ballon d’oxygène ou en poursuivant la ventilation non-invasive pendant la phase apnéique, probablement en raison de recommandations contradictoires, comme le soulignent les auteurs de l’article.

Dans l’étude de Casey et al.,1 l’équipoise clinique était respectée car d’une part la pression positive appliquée au cours de la phase apnéique améliore l’oxygénation mais expose au risque d’inhalation par distension gastrique, tandis qu’en son absence ce risque diminue mais celui d’hypoxémie sévère augmente.

Ainsi, l’originalité de cette étude est de bousculer le dogme interdisant toute ventilation pendant la phase apnéique en raison du risque d’inhalation et d’évaluer son impact sur la survenue d’hypoxémie et d’inhalation gastrique pendant la procédure d’intubation.6

Points forts :

Il s’agit d’un essai pragmatique, multicentrique incluant un grand nombre de patients (200 patients environ par groupe).

Points faibles :

  • Pas d’uniformisation des stratégies de pré-oxygénation entre les 2 groupes, mais variables incluses dans l’analyse multivariée et confortant le résultat principal,
  • Pas d’aveugle, mais pas d’autre choix,
  • Pas d’uniformisation et/ou d’enregistrement de la mesure de SpO2 (objectif principal),
  • Patients hypoxémiques a priori exclus (266 patients non inclus pour 401 patients inclus),
  • Niveau d’oxygénation (PaO2 ou rapport PaO2/FiO2) à l’inclusion non rapporté.

Implications et conclusions :

Cette étude permet d’envisager l’application d’une pression positive durant la phase apnéique au cours de la procédure d’intubation afin de diminuer le risque d’hypoxémie sévère sans augmenter le risque d’inhalation gastrique ou de pneumonie d’inhalation.  Celle-ci peut être réalisée manuellement avec le ballon d’oxygène à condition d’utiliser une valve de PEP (entre 5 et 10 cm d’eau) conformément à l’étude, ou éventuellement avec une VNI débutée au cours de la pré-oxygénation à condition de régler un mode assisté contrôlé (en pression ou volume).

Dernière mise à jour : 17/05/2019