Assistance circulatoire dans l’arrêt cardiaque réfractaire

Environ 50 000 arrêts cardiaques (AC) surviennent chaque année en France et la survie des patients, qui en sont victimes, reste faible, de l’ordre de 3-5 %. La réanimation cardiopulmonaire (RCP) qui rassemble l’ensemble des méthodes thérapeutiques proposées devant un AC, fait l’objet de recommandations nationales, européennes, et internationales régulièrement mises à jour. L’assistance circulatoire a été proposée au cours de la RCP des AC réfractaires dès 1976. Toutefois, son utilisation dans cette indication est restée longtemps limitée aux AC hypothermiques et aux AC survenant dans le contexte de la chirurgie cardiothoracique. En effet, des essais cliniques peu encourageants sur l’amélioration du pronostic avaient été initialement rapportés. La simplification et la miniaturisation des techniques d’assistance circulatoire ont permis une utilisation de celle-ci de plus en plus fréquente, notamment dans certains services de chirurgie cardiothoracique et de réanimation. Très récemment, des résultats intéressants ont été publiés par différentes équipes en France et à Taiwan, sur des cohortes monocentriques rétrospectives et prospectives. Il s’agit surtout d’AC d’origine toxique ou cardiaque, survenant essentiellement en intrahospitalier. Dans ces populations très sélectionnées, des survies sans séquelle neurologique importante ont été rapportées dans 20 à 30 % des cas. Toutefois, les données préliminaires de l’assistance circulatoire pour les AC pré-hospitaliers en France sont décevantes avec moins de 1% de survie. Il faut souligner les délais de mise en place de l’assistance circulatoire pour un AC préhospitalier actuellement beaucoup plus longs que ceux rapportés par les études retrouvant une amélioration de survie des AC intra-hospitaliers. Ces résultats amènent logiquement les médecins confrontés à la RCP des AC, à se poser des questions sur les indications et contreindications potentielles de cette technique d’exception, en particulier leur extension aux AC préhospitaliers, et les autorités de santé à se poser des questions sur la place de ces techniques coûteuses tant sur le plan des ressources financières que des ressources humaines. Plusieurs craintes sous-jacentes à ces questions méritent d’être soulignées : 1) la crainte qu’un développement anarchique de l’assistance circulatoire dans l’AC pré-hospitalier ne soit finalement nuisible à son essor en raison de résultats très médiocres dans des indications mal choisies ; 2) la crainte de favoriser la survie de patients avec des séquelles neurologiques considérables, sources de souffrance pour ces patients et leurs proches (encore que l’évolution neurologique défavorable des cas rapportés se soit faite vers la mort encéphalique et non vers un état de coma chronique); 3) la crainte d’une inhomogénéité des critères retenus en France étant donnée l’absence actuelle de données solides de la science médicale sur les indications et contre-indications de cette technique. Les sociétés savantes médicales françaises concernées par ce problème, sous l’égide de la Direction Générale de la Santé et de la Direction des Hôpitaux et de l’Organisation de la Santé, ont mandaté un groupe d’experts afin d’élaborer un texte de recommandations destiné aux médecins confrontés aux AC. Ce texte reflète un consensus d’experts issus de différentes disciplines médicales et chirurgicales à un moment donné et est tout particulièrement susceptible d’être modifié en fonction des avancées dans ce domaine particulièrement dynamique.

Dernière mise à jour : 04/12/2015