L’abord supra-claviculaire de la veine sous-clavière : le must des sites d’insertion des cathéters centraux veineux en réanimation ?

Question évaluée

Comparer l'efficacité et la sécurité de l’insertion de cathéters veineux centraux (CVC) dans la veine jugulaire interne sous contrôle échographique et dans la veine sous-clavière avec un abord supra-claviculaire chez des patients adultes en réanimation.

Type d’étude

Etude prospective, randomisée, monocentrique, dans un hôpital universitaire de Tunisie.

Population étudiée

 Tous les patients adultes hospitalisés en soins intensifs, entre février et novembre 2019. Etaient exclus tous les patients avec des troubles importants de l’hémostase, ou un problème d’accès aux veines jugulaires ou sous-clavières (malformation anatomique, canules en place).

Méthode

Les patients étaient randomisés en deux groupes :

• Insertion échoguidée d’un CVC en sous clavier par abord supra claviculaire avec une approche longitudinale in–plane(IP) : SC-L IP
• Insertion échoguidée d’un CVC en jugulaire interne avec une approche transversale out-of-plane (OOP) : JI-A OOP

L’insertion des CVC était réalisée par 3 internes en anesthésie qui avaient 3 ans d’expérience en anesthésie et réanimation.

Aucune contre-indication liée à l’état respiratoire (FiO2, niveau de Pep) des patients n’était listée.

Le critère de jugement principal était le succès au premier passage (insertion correcte du guide -vu à l’échographie- dans la veine canulée en une seule ponction).

Les critères de jugements secondaires étaient le temps de repérage échographique avant ponction, la durée de la ponction (entre la ponction cutanée et le reflux sanguin), le temps d’insertion (entre la ponction et le contrôle échographique de la bonne position du guide), le temps total de la procédure (temps entre le repérage échographique pré ponction et le contrôle post ponction), le nombre de ponctions cutanées, le nombre de redirections de l’aiguille, le taux de succès (insertion correcte du guide en moins de 3 ponctions), la difficulté à monter le guide, le taux de collapsus veineux (diminution >50% du diamètre veineux lors de la respiration), les effets indésirables (ponction artérielle, hématome, pneumothorax, mauvaise position du cathéter).

Les auteurs évaluaient indépendamment les critères de jugements primaires et secondaires.

Résultats essentiels

250 patients ont été inclus, randomisés et analysés, 125 dans le groupe SC-L IP et 125 dans le groupe JI-A OOP.  

Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient comparables entre les deux groupes (score SOFA, ventilation mécanique, comorbidités, etc). Le cathéter était inséré à droite dans 74% des cas dans le groupe jugulaire et dans 59% des cas dans le groupe sous clavier.

Le taux de succès au premier passage était significativement plus important dans le groupe SC-L IP en comparaison au groupe JI-A OOP (83.2% vs 63.2% ; p = 0.001).

L’insertion du cathéter en SC-L IP était associée à un temps moyen de repérage en échographie ainsi qu’à un temps de ponction veineuse plus important. En revanche, le temps total pour la pose était plus court en SC-L IP qu’en JI-A OOP (43.98 ± 26.77 vs. 53.12± 40.21 s; p = 0.038).

Dans le groupe SC-L IP, le nombre de ponctions, de redirections ou de difficultés à la montée du guide était significativement moindre. Le collapsus veineux était plus fréquent dans le groupe JI-A OOP ce qui était associé à un risque plus élevé d’échec au premier passage et d’insertion du guide.

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant l’ensemble des effets indésirables. Cependant, l'hématome au site de ponction était la complication précoce la plus fréquente dans le groupe abord jugulaire interne, avec une différence significative entre les groupes JI-A OOP (11,2%) et SC-L IP (4%) (p = 0,03).

Commentaires

L’insertion d’un CVC, l’acte invasif le plus fréquent en réanimation, peut se compliquer d’effets indésirables graves. Si la pose de cathéter assistée par l’échographie a permis de diminuer le nombre de complications, la voie sous-clavière reste encore peu utilisée en raison d’une complexité plus importante de l’approche échoguidée à ce niveau. Cependant cette voie offrant un risque moindre d’infection et de thrombose (1), les dernières RFE de la SRLF 2021 (2) recommandent l’usage de la voie sous-clavière en première intention devant la voie jugulaire et fémorale.

L’abord de la voie sous-clavière peut être réalisé au moyen de 3 approches. L’abord classique est infra-claviculaire, mais il existe aussi l’abord axillaire et supra-claviculaire (3). Si l’abord supra claviculaire semble offrir une meilleure visualisation échographique que la voie infra claviculaire (4) et est démontré comme étant une bonne voie d’accès en pédiatrie (5), il n’existe pas d’essai randomisé chez les adultes.

Cette étude suggère que l’abord de la veine sous-clavière en supra-claviculaire avec une visualisation de la veine en longitudinal est associé à un cathétérisme plus facile et plus sécurisé qu’avec une approche utilisant la voie jugulaire interne en axial.

Ce travail confirme que l’abord in plane (qui définit la position de l’aiguille par rapport au plan des ultrasons) en visualisant la totalité du trajet  de l’aiguille,  apporte une plus grande sécurité et maîtrise du geste (moins d’hématomes, moins de ponctions, moins de redirections) que l’abord out-of-plane où la visualisation de l’aiguille est partielle (l’opérateur sait que l’aiguille est au contact de la paroi vasculaire quand la veine se déforme) et la ponction est réalisée en partie à l’aveugle (6).

La fréquence de difficulté à faire progresser le guide est conséquente et inattendue dans le groupe JI-A OOP (possiblement liée à une ponction de la paroi postérieur de la veine jugulaire). Cette complication pourrait être évitée par une approche in –plane.

Points forts

• Etude prospective randomisée.
• Patients inclus représentatifs de patients en réanimation (gravité, ventilation mécanique).
• Vidéo associée à l’article très didactique.
• Critère de jugement principal pragmatique et pertinent.

Points faibles

• Etude monocentrique.
• Seuls 3 internes en fin d’internat posaient les cathéters, ce qui ne reflète pas la variabilité de niveau des internes présents habituellement en réanimation.
• L’expertise des trois opérateurs définis comme   inexpérimentés dans le placement échoguidé des CVC est peu compatible avec les taux de succès rapportés, (>95%) le nombre de ponctions (1.47±0.71 vs 1.16±0.39) voire le nombre de redirections (1.17±0.95 vs 0.69±0.58).
• Evaluation du collapsus veineux subjective et peu reproductible.
• Définition et fréquence des hématomes.
• Pas d’évaluation de l’abord de la jugulaire par échographie en longitudinal, ce qui aurait pu être pertinent, surtout au vu des nombreux hématomes dans ce groupe.
• Pas de description des complications au long cours des deux sites (thrombotique et infectieuse).
• Cet abord requiert une maîtrise certaine de l’approche in-plane.

Implications et conclusions

Cette étude met en perspective une voie d’abord peu connue et souligne les avantages et la relative sécurité de l’abord sous-clavier supra-claviculaire en particulier dans des contextes d’hypovolémie. D’autres études randomisées seront nécessaires pour valider son utilisation à large échelle.

Cette approche devra être comparée à l’approche infra claviculaire de la veine sous-clavière et à l’approche in plane de la veine jugulaire interne et inclure une évaluation des complications infectieuses et thrombotiques.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Antoine Villa et Eric Maury, Service de Médecine Intensive et Réanimation, Saint Antoine Hospital, Paris, France.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'auteur (eric.maury@aphp.fr) et à la CERC.

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
G. FOSSAT
S. GOURSAUD
N. HEMING
T. KAMEL
G. LABRO
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
L. POIROUX
A. ROUZÉ
V. ZINZONI

Références

1. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B, Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9. doi: 10.1056/NEJMoa1500964. PMID: 26398070.
2. Timsit, Jean-François et al. “Expert consensus-based clinical practice guidelines management of intravascular catheters in the intensive care unit.” Annals of intensive care vol. 10,1 118. 7 Sep. 2020, doi:10.1186/s13613-020-00713-4
3. Taylor BL, Yellowlees I. Central venous cannulation using the infraclavicular axillary vein. Anesthesiology. 1990 Jan;72(1):55-8. doi: 10.1097/00000542-199001000-00011. PMID: 2297133.
4. Stachura MR, Socransky SJ, Wiss R, Betz M. A comparison of the supraclavicular and infraclavicular views for imaging the subclavian vein with ultrasound. Am J Emerg Med. 2014;32:905–8.
5. Thompson ME. Ultrasound-guided cannulation of the brachiocephalic vein in infants and children is useful and stable. Turk J Anaesth Reanim. 2017; 45:153
6.  Vogel JA, Haukoos JS, Erickson CL, Liao MM, Theoret J, Sanz GE, et al. Is long-axis view superior to short-axis view in ultrasound-guided central venous catheterization? Crit Care Med. 2015 Apr;43(4):832–9.