Quand remplacer les cathéters veineux périphériques ?

Question évaluée

Investiguer le lien entre l’incidence des bactériémies associées aux cathéters périphériques (KTP) et le changement de politique hospitalière de remplacement de cathéter en systématique toutes les 96 heures pour une stratégie de remplacement guidée par la clinique.

Type d’étude

Etude de cohorte observationnelle avec analyse rétrospective de données collectées prospectivement.

Population étudiée

Tous les patients hospitalisés au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève entre le 01/01/2016 et le 29/02/2020, avec au moins un KTP.

Méthode

Les données sur les cathéters (unité de soin, site d’insertion, durée de maintien en place) et le patient (âge et sexe) ont été extraites du dossier médical électronique.

Les données des bactériémies associées aux cathéters ont été extraites de la surveillance prospective des bactériémies associées aux soins par l’équipe de prévention et de contrôle des infections.

3 périodes ont été analysées :

• Baseline : remplacement systématique des KTP toutes les 96h (01/01/2016 – 31/03/2018 = 820 jours)

• Période d’intervention : remplacement du KTP si cliniquement indiqué (01/04/2018 – 14/10/2019 = 561 jours)

• Période de réversion : à nouveau, remplacement systématique des KTP toutes les 96h (du 15/10/2019 -28/02/2020 = 136 jours)

Les autres pratiques de prévention des infections liées aux KTP n’ont pas été modifiées au cours des 3 phases de l’étude.

Résultats essentiels 

Un total de 412 631 KTP ont été identifiés dans les dossiers médicaux informatisés et inclus dans l’analyse, soit : 241 432 cathéters en période baseline, 130 779 en période d’intervention et 40 420 en période de réversion.

Durant la période d’intervention, le pourcentage de KTP maintenus en place plus de 4 jours était de 20,4% contre 10.9% pendant la période baseline et 12.8% pendant la période de réversion. Cette différence était statistiquement significative. Le nombre et le pourcentage mensuels de cathéters en place pendant plus de 4 jours et plus de 7 jours étaient également plus élevés durant la période d’intervention comparé à la période baseline et à la période de réversion. Les cathéters étaient placés plus fréquemment au niveau de l’avant-bras et de la main en baseline par rapport aux 2 autres périodes (p<0.001).

11 bactériémies sur KTP ont été observées durant la période baseline, 46 pendant la période d’intervention et 4 pendant la période de réversion. Le taux d’incidence des bactériémies durant la période d’intervention était de 0.9 pour 10 000 jours KTP comparé à 0.13 par 10 000 jours KTP durant la période baseline. Le risque de bactériémie sur KTP pendant la période d’intervention était significativement plus élevé comparé à la période baseline (7.20, IC95% 3.65-14.22, p<0,001). Inversement, l’étude n’a pas mis en évidence de différence significative de risque de bactériémie sur KTP entre la période d’intervention et la période de réversion (1.35, IC95% 0.30-6.17, p=0.69).

Seulement 12 bactériémies liées aux cathéters ont été observées dans les 4 jours suivant la mise en place du KTP, mais 49 ont été observées au cours des jours suivants, avec un pic de 18 bactériémies (29%) au jour 5. Chez les patients qui ont développé une bactériémie liée au cathéter, la durée de maintien en place du cathéter était de 7 jours en médiane. Parmi les KTP restés en place plus de 7 jours (n=17 330), 18 bactériémies ont été observées (0.1%), comparées à 43 bactériémies (0,01%) pour les KTP restés en place 7 jours et moins (n=395 240), p<0,001).

15 microorganismes ont été identifiés pour les bactériémies des périodes de remplacement de routine (baseline et réversion) et 46 pendant la période d’intervention. Durant les périodes de remplacement de routine, 9 (60%) étaient des staphylocoques à coagulase négative alors que pendant la période d’intervention, plus d’épisodes à staphylocoques dorés ont été observés (n=10, 21.7%).

Commentaires

Le sujet traité est intéressant et pertinent. Le nombre de patients hospitalisés bénéficiant de la pose d’un KTP est très important (60% selon l’étude de Alexandrou et al (1)). Le nombre de bactériémies associées aux KTP est sous-estimé et représente probablement une importante proportion des bactériémies nosocomiales (2,3).

Néanmoins, une étude prospective permettrait de mieux contrôler les changements de pratiques. Vu la faible incidence du problème, l’analyse doit se faire sur une longue période, ce qui implique souvent de nombreux changements institutionnels dont certains peuvent avoir un impact sur l’incidence des bactériémies associées aux KTP, dont le savon utilisé pour les soins, le type d’antiseptique, le type de pansement, la fréquence de remplacement des tubulures... Ces points ne sont pas abordés dans l’article et on ne parle pas non plus de l’observation quotidienne du point de ponction qui est primordiale quand on dépasse les 96h de pose.

Points forts

Cette étude est de grande envergure, avec un large nombre de KTP observés, dans des conditions de vie réelle, dans des hôpitaux importants qui possèdent une surveillance active des bactériémies associées aux soins, sur plusieurs années, avec des analyses statistiques bien construites.

Points faibles

Plusieurs points faibles ont été relevés par les auteurs : Les stratégies de remplacement de KTP n’étaient pas randomisées, les données des cultures de KTP n’étaient pas disponibles, les sites d’insertion ont changé dans le temps, ce qui peut avoir une influence sur les résultats. De plus, la période de réversion a été écourtée par la pandémie de COVID-19.

Implications et conclusions

Le CDC (4) précise qu’il n'est pas nécessaire de remplacer les KTP plus fréquemment que toutes les 72 à 96 heures pour réduire le risque d'infection et de phlébite chez l'adulte mais ne précise pas de durée maximum. Il n’y a pas non plus de recommandations du CDC concernant le remplacement des KTP chez l'adulte uniquement lorsqu'il est cliniquement indiqué. Il y a, par contre, des recommandations sur la fréquence de changement des tubulures qui doit être comprise entre 96h et 7 jours.

Dans notre centre, les KTP sont laissés 7 jours (durée maximale des tubulures), ils sont observés quotidiennement avec une note dans le dossier patient informatisé et sont remplacés plus tôt s’ils présentent des signes cliniques d’infection. S’ils ont été placés en extrahospitalier, ils sont changés dans les 24h. Sur l’année 2021, nous avons relevé seulement 6 bactériémies sur KTP, parmi les 183 bactériémies associées aux soins analysées, cela représente 3.3% de nos bactériémies associées aux soins.

Cette étude montre que le remplacement guidé par la clinique est associé à un risque accru de bactériémies sur KTP en comparaison au remplacement de routine.

Dans un premier temps, cette étude ne va pas changer nos pratiques mais nous invite à insister sur l’importance de l’observation quotidienne, à rester attentifs à une éventuelle augmentation de bactériémies sur KTP et à la mettre en rapport avec la durée de pose des cathéters.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par le Dr Ingrid Delplace, médecin hygiéniste, et Mme Bénédicte Vos, infirmière hygiéniste – CHU Ambroise Paré de Mons, Belgique.

Les auteures déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'auteur (benedicte.vos@hap.be) et/ou à la CERC.

RÉFÉRENCES

1. Alexandrou E, Ray-Barruel G, Carr PJ, et al; OMG, Study Group. Use of short peripheral intravenous catheters: characteristics, management, and outcomes worldwide. J HospMed. 2018;13(5). doi:10.12788/jhm.3039
2. ZinggW, Pittet D. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J Antimicrob Agents. 2009;34(suppl 4):S38–S42. doi:10.1016/ S0924-8579(09)70565-5
3. Mermel LA. Short-term peripheral venous catheter-related bloodstream infections: a systematic review. Clin Infect Dis. 2017;65(10): 1757-1762. doi:10.1093/cid/cix562
4. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/recommendations.html#rec18

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
G. FOSSAT
S. GOURSAUD
N. HEMING
T. KAMEL
G. LABRO
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
L. POIROUX
A. ROUZÉ
V. ZINZONI