La réhabilitation précoce : Harder, Better, Faster, Stronger….Over ?

Question évaluée

Est-ce que la mobilisation précoce active en réanimation augmente le nombre de jours vivant en dehors de l’hôpital à six mois des patients qui ont été intubés et ventilés ?

Type d’étude

Essai randomisé contrôlé (ratio 1:1) multicentrique (49 hôpitaux, 6 pays)

Population étudiée

Patients intubés (durée de VM prévisible > 24h après la randomisation). Les patients inclus devaient être suffisamment stable sur le plan hémodynamique (absence de brady-arythmie nécessitant un support pharmacologique, fréquence cardiaque ≤ 150 bpm, taux de lactate ≤ 4.0 mmol/L, faible dose d’amines (noradrenaline ou adrénaline) ≤ 0.2 µg/kg/min, ou < 0.1 µg/kg/min si élévation de 25% dans les 6 heures précédentes, sans ECMO VA) et sur le plan respiratoire (FiO2 ≤ 0.6, PEP ≤ 16 cm H2O, sans décubitus ventral, sans curare, sans prostacycline, sans NO, sans ECMO VV, fréquence respiratoire ≤ 45 cycles/min.), afin que la mobilisation soit possible.

Les patients étaient exclus s’ils étaient dépendants dans l’une des activités de la vie quotidienne, s’ils avaient une lésion primaire aiguë médullaire ou cérébrale ou s’ils avaient une autre contre-indication au lever.

Méthode

Le groupe intervention recevait une mobilisation précoce journalière supervisée par un physiothérapeute sénior et individualisée pour obtenir le plus haut niveau de mobilisation possible, associé à une sédation minimale. Le groupe contrôle recevait les soins courants de physiothérapie du centre d’inclusion. Le critère de jugement principal était le nombre de jours vivant hors de l’hôpital à 180 jours. Les critères de jugements secondaires étaient les effets indésirables potentiellement en lien avec la mobilisation, le nombre de jours sans ventilation à 28 jours, ainsi que la mortalité, la qualité de vie et l’état fonctionnel à 180 jours ont également été rapportés.

Résultats essentiels

Entre février 2018 et novembre 2021, 750 patients ont été randomisés. L’intervalle entre l’admission en réanimation et la randomisation était de 60 heures environ, plus de 60% des patients inclus ont reçu des amines et plus de 20% des patients ont reçu une épuration extra-rénale, ces caractéristiques étaient similaires entre les deux groupes. Les patients du groupe intervention étaient mobilisés 20.8 ±14.6 minutes par jour contre 8.8 ±9.0 minutes dans le groupe contrôle. Le nombre médian de jours vivant hors de l'hôpital à 180 jours était de 143 dans le groupe mobilisation précoce contre 145 dans le groupe contrôle (différence absolue de -2.0 jours (IC95% -10 à 6); p=0.62). La mortalité à 180 jours était similaire dans les deux groupes (22.5% (intervention) vs. 19.5% (contrôle)). La qualité de vie, les activités de vie quotidienne, le handicap, les fonctions cognitives et psychologiques étaient équivalentes à 180 jours. Des événements indésirables potentiellement liés à la mobilisation (arythmies, modification de la tension artérielle et désaturation) ont été rapportés pour 9.2% des personnes dans le groupe intervention contre 4.1% dans le groupe contrôle (p=0.005).

Commentaires

Cette étude vient corroborer plusieurs résultats récents montrant les limites de la mobilisation précoce active en réanimation (1–5). La comparaison des mobilisations prodiguées aux patients entre les groupes sur l’ICU Mobility Scale montre bien que le protocole de mobilisation précoce a pu réellement être mis en place, ce qui est une force de l’étude et une vraie différence avec d’autres travaux. Cela étant, un taux plus élevé d’effets secondaires a été relevé dans le groupe intervention ce qui amène à questionner la sécurité de ces interventions très précoces chez des profils de patients plus fragiles ou plus instables. Les auteurs évoquent tout de même le fait que ces résultats peuvent être liés à un biais de surveillance, mais ils rappellent l’importance d’assurer avant tout l’innocuité de nos interventions. A noter, les personnes incluses sont semblables à d’autres travaux sur le sujet avec une durée de VM moyenne autour de 7 jours et une durée de séjour en réanimation de 12 jours, identiques dans les deux groupes. Un autre élément rajouté par les auteurs est que le groupe contrôle était en moyenne plus mobilisé que dans les autres études sur le sujet ce qui a pu contribuer à l’absence de différences entre les groupes.

Points forts

Large effectif, multicentrique, international. Les actions de kinésithérapie menées dans le groupe contrôle sont en accord avec les différentes guidelines internationales.

Points faibles

Malgré un objectif de mobilisation active et précoce, plusieurs patients n’ont pas pu être mobilisés à cause d’éléments inhérents à l’univers de la réanimation (delirium, sédation etc.) ce qui a diminué la puissance statistique pour détecter une différence. Il y avait également un risque de biais d’observation lors de l’évaluation car il n’y avait pas d’aveugle.

Implications et conclusions

Au final, ce travail vient corroborer une constatation déjà émise dans d’autres travaux : la mobilisation très active précoce ne semble pas utile et adaptée à tous les patients en réanimation. La question de la sélection des patients les plus à même d’en bénéficier reste entière, et d’autres travaux devront encore éclaircir ce point.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Clément Medrinal, Service de réanimation médico-chirurgicale, Groupe Hospitalier du Havre, France.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'auteur (Clement.medrinal@ch-havre.fr) et/ou à la CERC.

RÉFÉRENCES

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5. Morris PE, Berry MJ, Files DC, Thompson JC, Hauser J, Flores L, et al. Standardized Rehabilitation and Hospital Length of Stay Among Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. juin 2016;315(24):2694.

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
G. FOSSAT
S. GOURSAUD
N. HEMING
T. KAMEL
G. LABRO
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
L. POIROUX
A. ROUZÉ
V. ZINZONI