Support ventilatoire à l’extubation des enfants : une mission de plus pour l’oxygénothérapie à haut-débit nasal ?

Question évaluée

Évaluer la non-infériorité du traitement par oxygénothérapie à haut-débit nasal (OHDN), par rapport à la pression positive continue (PPC), comme type d'assistance respiratoire non invasive de première intention après extubation sur le temps de sevrage de l'assistance respiratoire chez l’enfant.

Type d’étude

Essai pragmatique, multicentrique, randomisé, ouvert et de non-infériorité mené dans 22 unités de soins critiques pédiatriques au Royaume-Uni.

Population étudiée

Six cents enfants âgés de 0 à 15 ans évalués cliniquement comme nécessitant une assistance respiratoire non invasive dans les 72 heures suivant l'extubation. Les patients ont été recrutés sur 10 mois entre 2019 et 2020.

Méthode

Les patients ont été randomisés en 1 pour 1 pour initier soit l’OHDN à un débit basé sur le poids du patient (n = 299), soit une PPC de 7 à 8 cmH₂O (n = 301). La randomisation était stratifiée par centre et par âge (< 12 mois ou ≥ 12 mois). Le sevrage de l’assistance ventilatoire était protocolisé selon des critères cliniques prédéfinis avec le même nombre d’étapes et les mêmes critères dans les deux groupes.

Le principal critère de jugement était le temps écoulé entre la randomisation et le sevrage complet de l'assistance respiratoire, définie comme le début d'une période de 48 heures au cours de laquelle l'enfant était libre de toute forme d'assistance respiratoire (invasive ou non invasive). Il y avait 8 critères de jugement secondaires, dont la mortalité au 180ème jour et la réintubation dans les 48 heures.

Sur le plan statistique, l'étude a été conçue comme un essai de non-infériorité de l'OHDN par rapport à la PPC, en tenant compte d'une marge de non-infériorité du hazard ratio (HR) de 0,75 et d'un taux d'erreur unilatéral de type I de 2,5 %. Selon une étude préliminaire de ce groupe d'investigateurs, un HR de 0,75 correspondait à un excès médian de 16 heures avec l’OHDN [1].

Résultats essentiels

Sur les 600 enfants randomisés, 553 enfants (OHDN, 281 ; PPC, 272) ont été inclus dans l'analyse principale (âge médian, 3 mois [1-11] ; 241 filles [44%]). La non-infériorité de l’OHDN n'a pas été atteinte, avec un temps médian de sevrage de 50,5 heures (IC 95 %, 43,0-67,9) contre 42,9 heures (IC 95 %, 30,5-48,2) pour la PPC (HR ajusté, 0,83 ; IC unilatéral 97,5 %, 0,70-∞). Des résultats similaires ont été observés dans les sous-groupes prédéfinis. La mortalité au 180ème jour était significativement plus élevée dans le groupe OHDN (5,6 % vs 2,4 % dans le groupe PPC ; odds ratio ajusté, 3,07 [IC 95 %, 1,1-8,8]), les résultats des autres critères de jugement secondaires n’ont montré aucune différence significative, y compris le taux de ré-intubation dans les 48 heures (13,3 % pour OHDN vs 11,5 % pour PPC). Les événements indésirables les plus fréquents étaient la distension abdominale (OHDN : 8/281 [2,8 %] vs PPC : 7/272 [2,6 %]) et le traumatisme nasal/facial (OHDN : 14/281 [5,0 %] vs PPC : 15/272 [5,5 %]).

Commentaires

Augmenter la probabilité d'une extubation réussie tout en minimisant la durée de l'assistance respiratoire devrait améliorer le devenir à court terme des patients admis en réanimation [2, 3].

Néanmoins, de nombreuses inconnues résident dans le domaine de la ventilation mécanique pédiatrique, et aucune donnée solide ne permet de recommander une quelconque assistance ventilatoire après l'extubation.

Les auteurs s’intéressent dans ce travail à un sujet de recherche jusqu'ici peu exploré. L’OHDN est une technique d’assistance largement utilisée dans un certain nombre de situations cliniques en pédiatrie, en raison de ses bénéfices physiologiques et cliniques prouvés. En revanche, cette technique est parfois utilisée dans d’autres contextes en dépit d’un manque de niveau de preuve scientifiques. Par sa simplicité de mise en place et sa bonne tolérance, l’OHDN est parfois utilisée à tort en pratique clinique comme un « super-oxygène » ou une PPC « plus confortable ». La question de recherche posée par les auteurs d’évaluer la place de l’OHDN en post extubation est alors tout à fait pertinente.

Le choix du critère de jugement principal (durée entre la randomisation et l’arrêt définitif de tout support) est particulièrement judicieux. Il est intéressant de noter que ce choix a été guidé non seulement par la littérature adulte [4] mais aussi par les représentants des parents, qui ont indiqué que le fait que leur enfant soit libéré de toute machine respiratoire était une priorité essentielle. De ce point de vue, l'essai méritait bien le qualificatif de "pragmatique".

Points forts

• Sujet d’intérêt et manque de données pédiatriques dans ce domaine
• Méthodologie robuste et basée sur une étude pilote
• Aspect « pragmatique » de l’étude, dont les résultats sont généralisables et facilement extrapolables en pratique clinique.

Points faibles

• Proportion importante de patients éligibles et non inclus
• Population relativement hétérogène et groupes quelques peu différents en termes d’âge et de pathologies
• Impossibilité de réaliser cet essai en aveugle, ce qui a pu influencer la prise en charge des patients (changement d’une technique d’assistance ventilatoire non invasive à une autre, escalade thérapeutique, sevrage respiratoire)

Implications et conclusions

Dans cet essai randomisé multicentrique, l’OHDN comparé à la PPC après extubation n'a pas satisfait au critère de non-infériorité pour le délai de sevrage de l'assistance respiratoire chez les enfants nécessitant une assistance respiratoire non invasive après extubation.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Guillaume Mortamet, Réanimation pédiatrique, CHU de Grenoble-Alpes.

Valentin de Villiers de la Noue et Olfa Hamzaoui déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt. 

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l'un des auteurs (gmortamet@chu-grenoble.fr) et à la CERC.

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
G. FOSSAT
S. GOURSAUD
N. HEMING
T. KAMEL
G. LABRO
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
L. POIROUX
A. ROUZÉ
V. ZINZONI

Références

1. Ramnarayan P, Lister P, Dominguez T, Habibi P, Edmonds N, Canter RR, et al. FIRST-line support for Assistance in Breathing in Children (FIRST-ABC): a multicentre pilot randomised controlled trial of high-flow nasal cannula therapy versus continuous positive airway pressure in paediatric critical care. Crit Care 2018;22:144. doi: 10.1186/s13054-018-2080-3.

2. Newth CJ, Venkataraman S, Willson DF, Meert KL, Harrison R, Dean JM, et al. Weaning and extubation readiness in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2009;10:1-11. doi: 10.1097/PCC.0b013e318193724d.

3. Kneyber MC, Zhang H, Slutsky AS. Ventilator-induced lung injury. Similarity and differences between children and adults. Am J Respir Crit Care Med 2014;190(3):258-65. doi: 10.1164/rccm.201401-0168CP.

4. Blackwood B,Ringrow S,Clarke M,et al. A core outcome set for critical care ventilation trials. Crit Care Med. 2019;47(10):1324-1331. doi:10.1097/CCM. 0000000000003904