Prélèvement sur cathéter artériel : à la recherche du volume de purge minimal

Question évaluée :

Quel est le volume de purge minimal à effectuer avant un prélèvement sanguin sur un cathéter artériel radial ?

Type d’étude :

Etude observationnelle, prospective et monocentrique.

Population étudiée :

- Patients adultes, 

- hospitalisés en réanimation, 

- porteurs d’un cathéter inséré dans l’artère radial 

- avec une hémoglobinémie > 7 g/dL.

Critères de non inclusion : 

- patients âgés de moins de 18 ans.

- administration continue d’héparine.

Méthode :

Pour chaque patient, quatre prélèvements de gazométrie artérielle consécutifs (A, B, C et Contrôle) de 1 mL chacun étaient réalisés après une purge initiale de 1 mL. Ainsi, un total de 5 mL était prélevé par patient. Aucun rinçage n’était autorisé entre les prélèvements et la participation du patient s’achevait dès que les quatre seringues étaient remplies. 

Les paramètres biologiques de la gazométrie étaient ensuite mesurés à l’aide d’un automate dans le service de réanimation : pH, pression partielle en O₂ (pO₂) et CO₂ (pCO₂), bicarbonatémie (HCO₃^-), hémoglobinémie (Hb), natrémie (Na⁺), kaliémie(K⁺), glycémie (Glu) et lactatémie (Lac).

Le nombre de sujets nécessaires est calculé à 31 patients pour une puissance de 90%. Les données étaient analysées à l’aide d’une ANOVA pour mesures répétées puis des tests post-hoc 2 à 2 étaient prévus (correction de Bonferroni) où les valeurs Contrôle étaient comparées à A, B puis C.

Un autre paramètre était évalué. Il s’agit de l’intervalle clinique d’acceptabilité (CAI). Il permet de prendre en compte la variabilité technique de la mesure. En effet, un même prélèvement analysé deux fois peut conduire à des résultats légèrement différents. Il existe des normes européennes à ce sujet, fixant des valeurs seuil, au-delà desquelles la différence ne peut être imputée à l’appareil de mesure mais bien à l’échantillon. Il se sont basés sur ces seuils pour évaluer le pourcentage de patients qui se situaient au-delà.

Le critère de jugement était basé sur ce critère clinique (0% de valeurs en dehors du CAI) et pas de différence statistique.

Résultats essentiels :

Sur les 31 patients inclus, seuls 28 ont été analysés pour cause d’échantillons manquants. Il y avait 64% d’hommes et étaient âgés entre 23 et 84 ans. Ils étaient majoritairement hospitalisés pour surveillance post-opératoire (60,7%) et neurologique (14,3%).

Pour les échantillons A, une proportion importante des prélèvements sont au-delà du CAI (pCO₂, HCO₃^-, Hb, K⁺) et dans une moindre mesure pour deux autres (Na⁺ et Glu). Excepté pour le pH et la pO₂, tous les paramètres sont statistiquement différents lors de la comparaison avec Contrôle.

Pour les échantillons B, un seul prélèvement (3.6%) est au-delà du CAI pour la pCO₂ et l’Hb seulement. Seuls HCO₃^- (p=0.027) et Glu (p=0.001) sont statistiquement différents de Contrôle. 

Enfin, pour les échantillons C, tous les prélèvements sont dans le CAI et aucune différence significative n’est relevée avec Contrôle.

Commentaires :

Cette étude aborde une question récurrente du volume de purge idéal lors d’un prélèvement sur un cathéter artériel, suffisant pour ne pas altérer la qualité des prélèvements biologiques et minimal pour limiter les pertes sanguines. En effet, les pratiques concernant le volume de purge semblent demeurer assez variables d’une étude à l’autre^1–3. 

Pour autant, cette thématique n’est pas récente. Plusieurs études se sont intéressées à cette thématique dont notamment celle Rickard et al avec un design similaire⁴. Elle concluait qu’un volume de prélèvement équivalent à deux fois l’espace mort [volume compris entre l’extrémité du cathéter et le robinet proximal] suffisait pour garantir une précision clinique et prévenir les pertes sanguines excessives. De plus, cette étude possède des qualités méthodologiques supérieures à celle étudiée ici, notamment un design randomisé en cross-over.

La présente étude propose une approche pragmatique en s’intéressant à l’impact clinique du volume de purge avec le critère de CAI. Le design est simple et facilement répétable. 

Cependant, il souffre de faiblesses méthodologiques concernant le design et l’analyse statistique. Tout d’abord, le critère de jugement principal est peu explicite et semble composite car clinique et statistique. De plus, ce critère n’est que partiellement respecté puisque le groupe B « l’emporte » alors même que le critère statistique n’est pas respecté. 

Au niveau de l’analyse, l’exclusion de 3 patients à un impact direct sur la puissance statistique qui se voit être diminuée. Il y a donc un risque plus grand de ne pas détecter une différence qui existerait. De plus, le calcul du nombre de sujets nécessaires est réalisé sur la base d’hypothèses non justifiées, notamment la corrélation intra-patient élevée, ce qui a un impact sur le (faible) nombre de patients à inclure. Enfin, la correction de Bonferroni nécessite de corriger le seuil de significativité (α = 0.05/3 ≈ 0.0167), rendant non significatif la comparaison du HCO₃^- entre B et Contrôle (p= 0.027).

Quelques limites pourraient toutefois être avancée. D’une part à propos du risque de contamination inter-échantillon dû aux prélèvements consécutifs. L’ordre du volume de purge aurait pu être randomisé avec un rinçage entre chaque prélèvement. Cela aurait assuré que chaque prélèvement n’est pas « contaminé » par le précédent. D’autre part, le fait d’inclure uniquement les patients porteurs d’un cathéter radial d’un modèle spécifique limite la généralisable de la conclusion. L’inclusion large de patients de réanimation, quels que soient le site d’insertion ou le diamètre du cathéter aurait renforcé la conclusion de cette étude.

Enfin, il aurait été plus pertinent d’exprimer le volume de purge en fonction de l’espace mort, ce qui aurait permis de généraliser la conclusion aux différents modèles de ligne de perfusion artérielle existants. 

De manière intéressante, un essai multicentrique contrôlé randomisé a évalué le report de la pose du cathéter artériel chez les patients en état de choc, en comparant un monitorage invasif à un monitorage non invasif. Parmi les résultats rapportés, une diminution du volume sanguin prélevé a été observée chez les patients non équipés d’un cathéter artériel.

Points forts :

- simplicité du design

- pertinence clinique

Points faibles :

- analyse statistique

- pas de randomisation de l’ordre de prélèvement

- critères de sélection restrictifs

- étude monocentrique

Implications et conclusions :

Cette étude suggère que lors de la réalisation d’un prélèvement sanguin sur un cathéter artériel radial, un volume de purge de 2 mL suffit à effectuer une analyse biologique de qualité et permet de limiter la perte sanguine. Cependant, l’échantillon restreint et les limites évoquées pénalisent la conclusion qui doit être prise avec précaution.

Références cités dans les commentaires :

1.        Ullman AJ, Keogh S, Coyer F, Long DA, New K, Rickard CM. ‘True Blood’ The Critical Care Story: An audit of blood sampling practice across three adult, paediatric and neonatal intensive care settings. Australian Critical Care. mai 2016;29(2):90‑5. doi:10.1016/j.aucc.2015.06.002

2.        Reynolds H, Dulhunty J, Tower M, Taraporewalla K, Rickard C. A snapshot of guideline compliance reveals room for improvement: A survey of peripheral arterial catheter practices in Australian operating theatres. Journal of Advanced Nursing. juill 2013;69(7):1584‑94. doi:10.1111/jan.12018

3.        Mahdy S, Khan EI, Attia M, O’Brien BP, Seigne P. Evaluation of a blood conservation strategy in the intensive care unit: a prospective, randomised study. Middle East J Anaesthesiol. juin 2009;20(2):219‑23. PubMed PMID: 19583069.

4.        Rickard CM, Couchman BA, Schmidt SJ, Dank A, Purdie DM. A discard volume of twice the deadspace ensures clinically accurate arterial blood gases and electrolytes and prevents unnecessary blood loss: Critical Care Medicine. juin 2003;31(6):1654‑8. doi:10.1097/01.CCM.0000063448.98777.EF

5.        Muller G, Contou D, Ehrmann S, Martin M, Andreu P, Kamel T, et al. Deferring Arterial Catheterization in Critically Ill Patients with Shock. N Engl J Med. 13 nov 2025;393(19):1875‑88. doi:10.1056/NEJMoa2502136