Les hépatites fulminantes (HF) sont une pathologie rare, mais grevée d’un pronostic sévère à court terme. En Europe l’intoxication au paracétamol en est la première cause, et la transplantation hépatique (TH) le traitement de référence lorsque les critères de mauvais pronostic sont présents. Indépendamment de l’étiologie, il existe au cours des HF une inflammation hépatique puis systémique majeure, responsable des défaillances extra-hépatiques pouvant conduire au décès. Le rationnel physiopathologique de l’utilisation des échanges plasmatiques (EP) dans le traitement des HF est d’épurer et de réduire la production des médiateurs plasmatiques de l’inflammation. Cette idée ancienne a tout d’abord démontré son impact clinique (hémodynamique, neurologique, biologique) sur de petites séries de cas. En 2016, un essai contrôlé randomisé a finalement démontré l’intérêt des EP à haut volume (EPHV) au cours de l’HF, en permettant l’amélioration de la survie sans TH. En 2021 un second essai randomisé a confirmé ces résultats, mais en utilisant des EP à volumes moindres. Plus récemment des données de vraie vie ont été publiées dans la littérature, retrouvant des résultats parfois contradictoires. Bien que les EP aient démontré leur impact sur la survie sans TH au cours des HF, des études doivent désormais mieux définir la place cette thérapeutique en précisant les critères d’initiation, les volumes à échanger ou encore leur fréquence.