L’acute-on-chronic liver failure (ACLF) est un syndrome survenant chez des patients atteints d’une hépatopathie chronique défini par une défaillance aiguë d’un ou plusieurs organes. Il constitue un tournant dans l’évolution de la cirrhose, avec une mortalité pouvant atteindre 70% en réanimation. La transplantation hépatique, seul traitement curatif, transforme radicalement le pronostic, offrant une survie d’environ 85% à un an. Cependant, la pénurie de greffons impose une sélection rigoureuse des candidats. L’admission en réanimation doit suivre les mêmes principes éthiques et médicaux que pour tout patient en état critique, en intégrant une évaluation précoce de la réversibilité des défaillances. Un engagement thérapeutique maximaliste initial est essentiel pour identifier les patients éligibles et, si nécessaire, opposer des critères formels de futilité à la transplantation. L’un des défis est aussi de déterminer la "fenêtre" optimale de transplantation, qui repose sur un équilibre délicat entre stabilisation du patient, disponibilité d’un greffon de qualité et risque de nouvelle dégradation. Une approche multidisciplinaire en lien avec un centre expert est indispensable pour garantir une prise de décision éclairée et éthique, optimisant l’accès à la greffe pour les patients les plus à même d’en bénéficier.