BOUGIE Trial : l’expérience mise en lumière

28/10/2022

Auteur(s)

Article JAMA — Texte

**Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube With Stylet on Successful Intubation on the First Attempt Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation A Randomized Clinical Trial**
Brian E. Driver, MD; et al for the BOUGIE Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group
*JAMA. 2021;326(24):2488-2497. doi:10.1001/jama.2021.22002*

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Question évaluée

L’utilisation systématique d’un mandrin rigide long (« bougie») au cours d’une première tentative d’intubation oro-trachéale chez les patients de soins critiques, permet-elle d’améliorer le taux de succès en comparaison d’une intubation avec un mandrin court malléable (« stylet ») ?

Type d’étude

Il s’agissait d’un essai clinique randomisé, en ouvert, pragmatique, contrôlé, multicentrique en groupes parallèles.

Population étudiée

Etaient éligibles à l’étude tous les patients de soins critiques (services d’urgences ou de réanimation) nécessitant une intubation en urgence, sous une sédation, avec usage d’une lame de laryngoscopie sans hyper angulation (Macintosh en cas de lame courbe, ou Miller en cas de lame droite).

Les critères de non-inclusion étaient l’existence d’une grossesse en cours, une incarcération, une intubation en grande urgence sans temps suffisant pour réaliser la randomisation, et enfin le choix de l’opérateur privilégiant ou contre-indiquant une des deux techniques.

Méthodes

Dans 15 services investigateurs (7 services d’urgences, 8 réanimations pour adultes), aux USA, les patients inclus étaient randomisés (ratio de 1:1) avec stratification par centre entre 2 stratégies pour le premier essai d’intubation :

Soit avec un mandrin long rigide, groupe « Bougie »
Soit avec une sonde sur stylet, groupe « Stylet »

L’ensemble des praticiens avait reçu une formation préalable quant à l’utilisation des deux dispositifs.

Dans le bras « Bougie », il était recommandé d’insérer dans la trachée le mandrin long rigide dès la première tentative d’intubation. La sonde devait être placée par une tierce personne sur le mandrin, puis insérée à la profondeur voulue par l’opérateur avant le retrait du mandrin et du laryngoscope.

Dans le bras « Stylet », les praticiens devaient utiliser, dès la première tentative d’intubation, une sonde d’intubation préformée sur un mandrin souple avec une angulation distale comprise entre 25 et 35.

S’agissant d’un essai pragmatique, l’ensemble des autres aspects de la procédure d’intubation (exemple, le choix des sédations) étaient au libre choix du praticien en charge du patient. De même, en cas d’échec au premier essai, la stratégie était laissée au choix de l’opérateur, y compris sur le choix de la bougie ou du stylet.

Le critère de jugement principal était le succès d’intubation dès la première tentative, défini par une seule tentative de laryngoscopie, et l’insertion unique de l’un des deux dispositifs testés, et donc une seule insertion de sonde endo-trachéale.

L’unique objectif secondaire était le taux d’épisodes d’hypoxémie sévère, définie par une Sp02 inférieure à 80% au cours de la procédure d’intubation et jusque dans les deux minutes suivantes.

Le critère de jugement principal et les données cliniques lors de l’intubation étaient recueillis par un observateur dédié et entraîné, ne participant pas à la prise en charge du patient.

Pour détecter une différence absolue de 6% de succès au 1er essai (puissance 80% et risque bilatéral alpha de 5%), en estimant un taux de succès de 84% pour le groupe « stylet », l’inclusion de 1106 patients était jugée nécessaire (en prenant en compte 5% de données manquantes sur le critère principal).

L’analyse statistique a été prévue en fonction du groupe de randomisation pour tous les patients inclus à l’exception des patients incarcérés découverts secondairement. Des analyses de sensibilité ont été prévues évaluant l’impact de la définition de l’échec d’intubation, l’impact des changements de stratégie par cross over ou de l’impact de la formation de l’opérateur.

Résultats essentiels

Entre avril 2019 et février 2021 (avec une pause dans les inclusions entre février 2020 et août 2020, du fait de la pandémie COVID 19), 1106 patients ont été randomisés dont 1102 qui ont pu être inclus dans l’analyse ; 556 dans le groupe « bougie » et 546 dans le groupe « stylet ».

La majorité d’entre eux a bénéficié d’une intubation dans un services d’urgences (63%). Le motif principal d’intubation était un trouble de la vigilance (44.6%). L’insuffisance respiratoire aigüe était en cause pour 31.5% des patients. 42% des patients présentaient au moins un critère d’intubation difficile, l’obésité en tête.

L’intubation était réalisée par des opérateurs peu entraînés dans 62% des cas, avec un nombre médian d’intubations à leur actif avant l’étude de 60, dont 10 avec usage d’un mandrin rigide.

La vidéo-laryngoscopie était utilisée dans près de 75% des intubations, et les curares dans 97% des cas. Le mandrin rigide était effectivement utilisé en première intention dans 98.6% des cas dans le groupe « Bougie » et 2.2% des cas dans le groupe « Stylet ».

Les taux d’intubation réussie dès la première tentative étaient proches dans les 2 bras, avec 80.4% lors de l’usage de la bougie, et 83% lors de l’usage du stylet, sans différence statistiquement significative (différence absolue à 2.6%, 95% IC, -7.3 à 2.2; p=0.27). Les analyses adaptées au critère de jugement ou en sous-groupe ne montraient pas non plus de différence significative. Ces résultats n’étaient notamment pas influencés par l’existence de critères d’intubation difficile ou par l’utilisation ou non d’un video-laryngoscope.

L’hypoxémie sévère a été rapportée chez 11% des patients du groupe « bougie », contre 8.8% dans le groupe « stylet » (différence absolue à 2.2%, 95% IC, -1.6 à 6.0).

La durée médiane d’intubation était de 124 secondes dans le groupe « bougie », contre 112 secondes dans le groupe « stylet ». Le taux de complications était comparable (1,8%) dans les 2 groupes. Le taux de pneumothorax dans les 48 premières heures n’était pas différent dans les 2 groupes.

Commentaires

Concernant le succès de l’intubation au 1er essai, aucune différence significative n’a donc été constatée entre l’usage d’un mandrin long béquillé ou d’un stylet souple lors de l’intubation de ces patients critiques.

Dans le « BEAM trial » (1), seul essai randomisé publié jusqu’alors par la même équipe, le taux de succès d’intubation à la première tentative à l’aide du mandrin rigide était nettement supérieur (96%) à celui observé lors de l’utilisation du mandrin souple (82%). Il s’agissait d’un essai mono-centrique. L’intubation était réalisée principalement par des médecins plus expérimentés pour qui l’usage du mandrin rigide s’intégrait dans le standard de prise en charge. Il est aussi à noter que le critère principal n’était pas tout à fait défini de la même façon.

Le BOUGIE trial est pragmatique, et reflète probablement plus fidèlement la pratique courante, où la première tentative d’intubation est souvent réalisée par des médecins moins expérimentés. Cette donnée est essentielle, car elle explique probablement en partie l’absence de différence significative sur le critère de jugement principal. Par ailleurs, même si l’expérience des opérateurs sur l’usage du stylet est non rapportée, il est possible que cette technique soit mieux maîtrisée que dans l’étude BEAM, dans la mesure où plusieurs années séparent les deux essais. Le taux d’intubation favorable avec le stylet, reste notamment un peu supérieur au taux constaté dans un autre essai randomisé, le STYLETO trial (78%) (2).

L’ensemble de ces éléments tend à prouver que l’expérience de l’opérateur, en général, et pour la technique, a une influence forte sur le succès du dispositif choisi.

Points forts

Essai multicentrique pragmatique, avec plusieurs disciplines impliquées (urgentistes, anesthésistes, réanimateurs)
Effectif de patients conséquent et représentatif des urgences et de la réanimation
Peu de critères de non-inclusion
Taux de succès d’intubation à la première tentative comparable avec les principaux essais (respectivement 80% et 78 % de réussite dans les études INTUBE (3), et STYLETO)
Peu de patients exclus pour raison de choix de technique préférentielle (29 au total)

Points faibles

Etude en ouvert
Exclusion des malades en détresse vitale ou en arrêt cardio-respiratoire
Absence de données concernant l’expérience des praticiens vis-à-vis du stylet
Validité externe discutable concernant la pré-oxygénation, avec usage des lunettes à oxygène chez plus de 30% des patients

Implications et conclusions

Cet essai ne permet pas de prioriser l’usage systématique en 1ere intention d’un mandrin long rigide (Bougie) en comparaison d’un mandrin souple (Stylet).

Cependant, les facteurs influençant ces résultats, notamment l’expérience des opérateurs avec ces dispositifs incitent à poursuivre les travaux de recherche dans ce domaine.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par le Dr Pierre Le BALCH et le Pr Christophe GUITTON, Service de Réanimation Médico-Chirurgicale CH LE MANS, France.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt.

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Références

Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial.
Driver BE, Prekker ME, Klein LR, Reardon RF, Miner JR, Fagerstrom ET, Cleghorn MR, McGill JW, Cole JB.
JAMA. 2018 Jun 5;319(21):2179-2189. doi: 10.1001/jama.2018.6496. PMID: 29800096; PMCID: PMC6134434.
Effect of the use of an endotracheal tube and stylet versus an endotracheal tube alone on first-attempt intubation success: a multicentre, randomised clinical trial in 999 patients.
Jaber S, Rollé A, Godet T, Terzi N, Riu B, Asfar P, Bourenne J, Ramin S, Lemiale V, Quenot JP, Guitton C, Prudhomme E, Quemeneur C, Blondonnet R, Biais M, Muller L, Ouattara A, Ferrandiere M, Saint-Léger P, Rimmelé T, Pottecher J, Chanques G, Belafia F, Chauveton C, Huguet H, Asehnoune K, Futier E, Azoulay E, Molinari N, De Jong A; STYLETO trial group.
Intensive Care Med. 2021 Jun;47(6):653-664. doi: 10.1007/s00134-021-06417-y. Epub 2021 May 25.PMID: 34032882
INTUBE Study Investigators. Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries.
Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P, Lascarrou JB, Szuldrzynski K, Camporota L, Pelosi P, Sorbello M, Higgs A, Greif R, Putensen C, Agvald-Öhman C, Chalkias A, Bokums K, Brewster D, Rossi E, Fumagalli R, Pesenti A, Foti G, Bellani G;
JAMA. 2021 Mar 23;325(12):1164-1172. doi: 10.1001/jama.2021.1727. Erratum in: JAMA. 2021 May 24;:null. PMID: 33755076; PMCID: PMC7988368.