Les informations se perdent, se créent ou se transforment : les visites en réanimation du temps de Lavoisier ?

Question évaluée

Quel est le taux d’oubli lors des visites en réanimation ? Quels sont les facteurs qui y sont associés ?

Type d’étude

Étude observationnelle prospective monocentrique.

Population étudiée

Internes (PGY) et externes (medical students) d’un service de réanimation médicale d’un CHU de l’Université de l’Oregon.

Méthode

Status quo : les visites étaient habituellement organisées de la façon suivante : 1) les internes réalisaient un tour des malades pour préparer la visite et 2) créaient des fiches de transmissions écrites comme support pour leur présentation orale. Ces fiches étaient alimentées de 2 façons : a) un export automatique à partir du dossier patient informatisé (DPI) via des macros et b) des annotations manuelles.

Intervention : aucune

Critère de jugement principal : comparaison entre le contenu des informations transmises lors de la visite (fiches de transmissions écrites + présentations orales) et le contenu du DPI selon 9 catégories pré-définies (constantes, balance hydrique, ventilation, biologie, microbiologie, administration de médicaments, imagerie, recommandations/choses à faire pour les médecins et pour les intervenants extérieurs).

Méthodologie d’évaluation : les évaluateurs étaient des médecins du service de réanimation (donc habitués aux visites de ce service), qui avaient évalués au préalable dix visites et avaient un agrément de 91%.

Résultats essentiels

Des informations concernant 157 patients ont été transmises au cours de 13 visites (soit 6 055 éléments au total). Les caractéristiques principales des visites étaient les suivantes : la visite durait en moyenne 3 heures et concernait 14 patients, 25% des patients étaient des entrants, 43% étaient ventilés et 19% étaient sous catécholamines.

42% des informations jugées comme importantes étaient omises lors de la présentation orale pendant la visite, avec un oubli moins important sur le support papier (23%). Les deux éléments qui manquaient le plus souvent étaient les recommandations des intervenants extérieurs (81,9%) et la balance hydrique (67,4%).

1) Concernant les fiches de transmissions écrites

• 91% contenaient des informations extraites automatiquement du DPI, avec une variabilité importante de la quantité des informations extraites (60% des constantes mais seulement 5% de la bactériologie) et de leur qualité
• Aucunes des fiches n’étaient complètes avec une très grande variabilité allant de 3% à 82,5% d’éléments oubliés

2) Concernant la présentation orale

• Les données transmises à l’oral provenaient le plus souvent des fiches écrites et le facteur prédictif le plus puissant d’oublier de transmettre un élément à l’oral était l’absence de cet élément sur la fiche écrite (risque relatif de 2,83 ; IC à 95% de 2,69 à 2,97 ; p <0,0001).
• De plus, les présentateurs étaient plus susceptibles d’oublier de présenter des données récupérées automatiquement via des macros qu’annotées manuellement (RR 2,23 ; IC à 95% de 2,02 à 2,55 ; p <0,0001)

• L’imagerie était le seul élément mieux transmis à l’oral qu’à l’écrit

Les auteurs mettent également en évidence qu’il existe des données rarement transmises par leurs internes comme la fréquence respiratoire, l’équilibre glycémique, la balance hydrique ou la pression de plateau, et ce malgré une connaissance par ces derniers de l’importance de ces paramètres dans la survenue de complications.

NB : les externes avaient de meilleures fiches de transmissions et oubliaient moins d’élément lors de la présentation à l’oral.

Commentaires

Les visites en réanimation sont un des moments les plus importants de la prise en charge des patients puisqu’elles sont le moment de synthèse, de partage d’informations et de prise de décision.

De nombreuses méthodes ont été décrites afin d’améliorer les transmissions au cours des visites en réanimation : inclure les familles¹, faire les visites « sur table » plutôt qu’au lit du patient, structurer le langage², faire participer plusieurs intervenants ayant des rôles différents³, faire apparaitre clairement les objectifs quotidiens⁴ etc… et évidemment utiliser l’informatique.

Dans cette étude, le parti pris a été d’automatiser l’export de données à partir du dossier patient informatisé afin de garantir une exhaustivité des données, et d’effectuer une « pré-visite » en amont. Malgré cela, il subsistait 42% d’oublis lors de la transmission orale. De façon intéressante, les infirmiers ne sont pas mentionnés dans cette étude pour leur participation aux transmissions, alors qu’ils sont souvent en première ligne dans la prise en charge des patients.

Points forts

Méthodologie d’évaluation robuste et prise en compte de nombreux facteurs confondants :

• Caractéristiques du patient dans son parcours de soins en réanimation : admission, « chronique » ou prêt à quitter le service ;
• Caractéristiques du patient au cours de la visite : en début (7 premiers) ou fin (7 derniers) de visite, visite interrompue ou non, niveau du présentateur de la transmission (internes, externes), visite « professorale » (à visée pédagogique) ou non.

Points faibles

Le choix des catégories jugées « importantes à transmettre » est arbitraire.

L’absence de pluridisciplinarité dans la visite (paramédical exclu).

Implications et conclusions

En questionnant le contenu et les oublis au cours des visites, les auteurs se posent en réalité la question suivante : quels outils utiliser aujourd’hui pour améliorer les transmissions entre équipes ? (que ce soit à la visite ou lors des transmissions de garde)

La conclusion de cet article peut paraître triviale mais elle n’en reste pas moins extrêmement importante :

1) les oublis à l’oral (ce qui est concrètement transmis au reste de l’équipe) sont directement liés aux oublis écrits (ici sur papier) ;

2) les éléments « ajoutés à la main » sur le support ont moins de risque d’être oubliés que ceux ajoutés automatiquement (biais de subjectivité) ;

3) certains éléments sont omis lors de la transmission à l’oral car « on peut les retrouver sur la fiche écrite » ;

4) la technologie seule ne peut pas palier aux erreurs humaines.

Comme rappelé en introduction par les auteurs : « une synthèse défectueuse des informations et une sélection inappropriée des données à transmettre sont les manifestations les plus courantes de biais cognitifs […] qui peuvent conduire les médecins à un mauvais diagnostic. »

En conclusion, afin de minimiser les biais cognitifs et maximiser les informations transmises lors des visites en réanimation, il est nécessaire de faire intervenir plusieurs intervenants dans la synthèse du patient. Au minimum, l’interne (« première ligne médicale ») et l’infirmier (« première ligne paramédicale ») pourraient être les deux porteurs des informations à transmettre.

Conflit d'intérêts

Article commenté par le Dr Sacha Rozencwajg, Réanimation médicale, GHU Pitié-Salpêtrière, APHP, France.

Sacha Rozencwajg déclare sur l’honneur ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (Sacha.rozencwajg@gmail.com) ou à la CERC.

Liens utiles

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   Au SS, Roze des Ordons AL, Parsons Leigh J, Soo A, Guienguere S, Bagshaw SM, Stelfox HT.
   Crit Care Med. 2018 Aug;46(8):1255-1262
2. Patient-centered structured interdisciplinary bedside rounds in the medical ICU.
   Cao V, Tan LD, Horn F, Bland D, Giri P, Maken K, Cho N, Scott L, Dinh VA, Hidalgo D, Nguyen HB.
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3. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit.
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4. Improving communication during cardiac ICU multidisciplinary rounds through visual display of patient daily goals.
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   Pediatr Crit Care Med. 2016 Jul;17(7):677-83.

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
SD. BARBAR
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L. POIROUX