Favoriser la récupération rénale après insuffisance rénale aiguë traitée par épuration extrarénale: Trop de dialyse tue la dialyse !

Question évaluée :

Impact d’une stratégie de sevrage, « conservatrice », de l’Hémodialyse Intermittente (HDI) sur le recouvrement de la fonction rénale chez les patients souffrant d’une insuffisance rénale aigue (IRA) traitée par épuration extrarénale (EER).

Type d’étude :

Etude multicentrique, randomisée, comparant deux stratégies de sevrage d’HDI chez des patients en IRA après stabilisation de leur état hémodynamique et respiratoire. 

Population étudiée :

Ont été inclus les patients adultes présentant une insuffisance rénale aiguë traitée par épuration extrarénale

Critères d’inclusion.

Patients âgés de plus de 18 ans présentant :

• Une IRA, traitée par hémodialyse intermittente ou par une épuration continue
• Pas d’agents vasopresseurs, ni ventilation mécanique

Critères d’exclusion.

• Débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 mL/min dans les 7 à 365 jours précédant l’hospitalisation
• Traitement par dialyse pendant plus de 3 mois
• Hypoxémie nécessitant plus de 5 L/min d’oxygène ou une ventilation mécanique invasive
• Insuffisance cardiaque nécessitant un support inotrope et/ou un dispositif d’assistance ventriculaire gauche

Méthode :

Il s’agit d’un essai multicentrique dans 4 hôpitaux aux États-Unis, ouvert, randomisé, contrôlé, de supériorité. 

Randomisation :

Les participants sont les patients présentant une IRA, avec DFG antérieur > 15 ml/min/1,73 m², traités par dialyse intermittente ou continue pour une insuffisance rénale au moins en partie liée à une nécrose tubulaire aigue, et sevrés d’amines vasoconstrictrices et de ventilation mécanique. 

La randomisation est réalisée de manière centralisée par ordinateur, en:1, par blocs permutés de 4, stratifiée par site et par DFG de base supérieur, égal ou inférieur à 45 ml/min/1,73 m². 

Groupe interventionnel (I) ; stratégie conservatrice : 

HDI stoppée et reprise dans les cas suivants : 

• Urée plasmatique≥40mmol/l,
• Kaliémie >6 ou >5.5 mmol/l en dépit d’un traitement médical bien conduit,
• pH<7.15 du fait d’une acidose métabolique pure, ou bicarbonatémie <12 meq/l,
• Œdème aigu du poumon dû à une rétention hydrosodée, avec hypoxémie nécessitant plus de 5l/min d’O₂ ou augmentation de plus de 50% de la FiO₂ et réfractaire aux diurétiques.
• En cas d’inflation hydro-sodée, une ultrafiltration isolée était recommandée. 

Groupe contrôle (C), stratégie conventionnelle : 

• Poursuite HDI 3 séances/semaine jusqu’à reprise de la fonction rénale (Clairance native de la créatinine > 20ml/min [critère principal], Diurèse >1ou 2l/24h sans ou avec diurétiques, ou Baisse spontanée de la créatininémie >26 µmol/l).
• Si tentative de sevrage, reprise HDI selon les mêmes critères que groupe I. 

Critère de jugement principal : 

• Recouvrement de la fonction rénale : patient vivant et non dialysés pendant au minimum 14 jours consécutifs. 

Critères de jugement secondaires :

• Nombre de sessions d’HDI, EER continue ou UF par semaine
• Nombre de jours sans HDI à J₂₈ 

Résultats essentiels :

De janvier 2020 à mars 2025, 221 patients ont été randomisés dans l’étude (688 sur 909 patients initialement évalués ayant été exclus), dont 218 ont été analysés, avec 109 patients dans chaque groupe. Environ 40 % des patients étaient hospitalisés en réanimation au moment de la randomisation, et près de 15 % avaient reçu des agents vasopresseurs dans les 48 heures précédentes. Les caractéristiques de base, incluant l’âge, le sexe, les comorbidités, la fonction rénale préalable et les causes d’insuffisance rénale aiguë, étaient comparables entre les deux groupes. Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) moyen à l’inclusion était de 64,8 mL/min/1,73 m².

Le délai entre l’initiation de l’EER et la randomisation était de 11 (5–20) jours dans le groupe intervention contre 8 (5–17) jours dans le groupe contrôle. La diurèse la veille de la randomisation était faible et comparable entre les groupes (238 [31–600] vs 260 [15–575] mL/24 h). Les taux de créatininémie et d’azotémie étaient similaires au moment de la randomisation.

Critère de jugement principal : 

• Taux de recouvrement de la fonction rénale significativement plus élevé dans le groupe I.
• A la sortie de l'hôpital, 70/109 (64 %) du groupe I recouvraient leur fonction rénale contre 55/109 (50 %) du groupe C ; différence :13,8 % [IC à 95 %, 0,8 %-26,8 % ; P = 0,04]); odd ratio non ajusté 1,76 [IC à 95 %, 1,02-3,03 ; p = 0,04]. 

Critères de jugement secondaire : 

• Nombre médian d’HDI/7j [I vs C] : 1,8 (IQR, 0,0-2,6) vs 3,1 (IQR, 2,6- 3,5), différence de −1,4 (IC à 95 %, −1,8 à −1,0) séances/7J.  
• A J₂₈, jours sans HDI [I vs C] : 21 (IQR, 0-28) vs 5 (IQR, 0-21) j, différence :16 j [95 %, 5-27].
• A J₉₀, délai de recouvrement fonction rénale [I vs C] : 2 (0-9) vs 8.5 (4-22) j ; p<0.001.
• Hypotension artérielle intradialytique significativement moins fréquente dans groupe I
• Pas de différence entre les 2 groupes pour :  effets adverses, durée de séjour, mortalité, taux de recouvrement de la fonction rénale à J₉₀. 

En Résumé : 

Une stratégie ‘’conservatrice’’ d’HDI améliore le taux de récupération de la fonction rénale, permet de réduire le nombre de séances d’HDI, d'augmenter le nombre de jours sans HDI à J₂₈, de diminuer le nombre d'épisodes d'hypotension intradialytique, sans risque surajouté.

Commentaires :

10 % des patients admis en Réanimation souffrent d'une IRA nécessitant une EER, avec un taux de mortalité de 40 %. La plupart des survivants (90 %) recouvrent une fonction rénale suffisante permettant le sevrage de l’EER [1]. 

Si les critères d’initiation d’une EER sont clairement définis chez le patient critique [2], son sevrage est loin d’être formalisé. La pratique la plus répandue, basée sur la reprise de la diurèse, repose uniquement sur des études de cohortes et/ou rétrospectives [3-5].  

Cette étude a le mérite d’être le premier essai randomisé conduit sur cette thématique. 

L’hypothèse émise par les auteurs est que la continuation de l’HDI complique la détection d’une reprise de la fonction rénale et surtout retarde son recouvrement. L’impact délétère de l’HDI sur la fonction rénale est lié aux épisodes hypotensifs per-dialytiques à l’origine de lésions micro-ischémiques rénales aggravées par l’activation inflammatoire secondaire au contact du sang du patient avec le circuit extracorporel [6,7]. La répétition de ces agressions grève les capacités de récupération rénale.

Pour étayer leur hypothèse, les auteurs ont comparé, chez le patient dont l’état hémodynamique et respiratoire était stabilisé, deux stratégies de sevrage : l’une conservatrice, précoce ; l’autre conventionnelle, tardive.

Plusieurs éléments plaident cependant pour une prolongation injustifiée de l’HDI dans la stratégie conventionnelle. L’estimation du DFG natif, critère principal d’arrêt, est difficile dans ces conditions, d’autant qu’elle n’était faite qu’une fois/semaine. Le seuil de diurèse choisi (l/24h) est largement supérieur à celui ordinairement retenu (436-500 ml/24h sans diurétiques) [3]. La stratégie conventionnelle aboutit, en conséquence, à prolonger, de façon injustifiée, une HDI intensive induisant plus d’hypoTA per-dialytique et serait trop tardive. 

Points forts :

Etude randomisée avec un objectif principal répondant à la question posée.

Question pertinente et pratique.

Points faibles :

Exclusion de près de la moitié des patients éligibles (44%).

Lors de la randomisation, 40% des patients en Réanimation. 

Temps médian d’EER avant randomisation relativement long:10 jours,. 

A J₉₀, proportion de patients dépendants de la dialyse élevée: 18 % à 23 % en comparaison des taux des essais randomisés (IDEAL-ICU: 3 %; AKIKI: 5 %; STARRT-AKI: 6 à 10 %).

Groupe contrôle déséquilibré par rapport au groupe interventionnel (voir commentaires). 

Implications et conclusions : 

Le principal message de cette étude est que la prolongation injustifiée et inutile de l’HDI, chez un patient dont l’état clinique est stable, retarde la récupération rénale. 

Le sevrage de l’EER doit être abordé le plus précocement possible avec arrêt de l’EER dès que les conditions cliniques le permettent [8]. 

L’attitude proposée içi est proactive: arrêt du traitement sitôt l’état clinique du patient stabilisé pour scruter la reprise de la fonction rénale (‘’wait and see’’). Elle préserve de la prolongation inutile de l’HDI mais ne prévient pas un éventuel échec du sevrage qui obèrerait le pronostic [5]. 

En conclusion, il faudrait envisager un sevrage très précoce de l’EER mais en se donnant les meilleures chances de succès. Une amorce de diurése > 500ml/24h ou >20-25ml/h est le critère d’arrêt le plus utilisé mais reste imparfait [9]. L’estimation de la clairance native et/ou de la capacité de concentration et d’excrétion urinaire (urée et créatinine urinaires) pourrait sensiblement améliorer sa prédictivité. Les paramètres urinaires ont montré des performances prometteuses [10] et font actuellement l'objet d'une évaluation dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé multicentrique, l’essai WeCAN.  

Références citées dans les commentaires :

1. Katulka RJ, Al Saadon A, Sebastianski M, et al. (2020) Determining the optimal time for liberation from renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis (DOnE RRT). Crit Care Lond Engl; 24(1):50. doi:10.1186/s13054-020-2751-8

2. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. (2016) Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med;375(2):122-133. doi:10.1056/NEJMoa1603017

3. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al, (2009) Discontinuation of continuous renal replacement therapy: a post hoc analysis of a prospective multicenter observational study. Crit Care Med 37: 2576–2582
4. Fröhlich S, Donnelly A, Solymos O, Conlon N, (2012) Use of 2-hour creatinine clearance to guide cessation of continuous renal replacement therapy. J Crit Care 27: 744.e1–5
5. Wu V-C, Ko W-J, Chang H-W, et al, National Taiwan University Surgical ICU Acute Renal Failure Study Group (NSARF), (2008) Risk factors of early redialysis after weaning from postoperative acute renal replacement therapy. Intensive Care Med 34: 101–108
6. Conger JD. (1990) Does hemodialysis delay recovery from acute renal failure? Semin Dial; 3(3):146-148. doi:10.1111/j.1525-139X.1990.tb00031.x
7. Cerda J, Liu KD, Cruz DN, et al. (2015) AKI Advisory Group of the American Society of Nephrology. Promoting kidney function recovery in patients with AKI requiring RRT. Clin J AmSoc Nephrol ; 10(10):1859-1867. doi:10.2215/CJN.01170215
8. Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA, et al, (2020) Controversies in acute kidney injury: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney Int 98: 294–309
9. KloucheK, Brunot V, Lautrette A. (2021) Le sevrage de l’épuration extrarénale dans l’insuffisance rénale aiguë du patient critique: Pourquoi? Quand? Comment? Médecine Intensive Réanimation, 30 (4), 373-378.
10. Bodot S, Gros A, Le Gall L, et al. (2025) Effects of the urinary urea excretion index on the decision to wean ICU patients with acute kidney injury from renal replacement therapy: a before-after multicentre study (D-STOP). Crit Care Lond Engl ; 29(1):261. doi:10.1186/s13054-025-05289-8