Étiquetage des lignes de perfusion en réanimation : gagner du temps sans réduire les erreurs d'identification ?

Question évaluée : 

Chez des infirmiers prenant en charge un patient critique recevant plusieurs perfusions continues, l'ajout d'étiquettes standardisées sur les lignes intraveineuses améliore-t-il l'identification des médicaments à haut risque et réduit-il le temps nécessaire pour identifier puis déconnecter une perfusion ?

Type d'étude :

Étude expérimentale monocentrique en simulation, randomisée, en crossover.

Population étudiée :

Vingt-neuf infirmiers issus d'une formation spécialisée en soins intensifs ont participé à l'étude. Tous avaient au moins six mois d'expérience en réanimation ou aux urgences et exerçaient dans l'un de ces secteurs. L'âge moyen était de 29,3 ans ; 96,6 % étaient des femmes. Vingt participants travaillaient exclusivement en réanimation et neuf partageaient leur activité entre réanimation et urgences. Le délai depuis le diplôme était en moyenne de 3,6 ans et l'expérience professionnelle de 2,3 ans.

Méthode : 

Chaque participant réalisait successivement deux scénarios simulant la prise en charge d'un patient critique porteur d'un cathéter veineux central à trois lumières et d'un abord veineux périphérique à deux voies. Cinq médicaments à haut risque étaient perfusés en continu sur le cathéter central : noradrénaline, vasopressine, midazolam, fentanyl et héparine. Deux solutés cristalloïdes administrés par voie périphérique augmentaient l'enchevêtrement des tubulures. Seule la présence d'étiquettes fixées sur les lignes distinguait les deux scénarios.

Le prototype associait nom du médicament, concentration, date de changement de ligne, code couleur, différenciation typographique de type Tall Man Lettering et QR code. L'ordre des médicaments différait entre les deux scénarios afin de limiter un effet de mémorisation ; la séquence de passage était attribuée selon le numéro pair ou impair remis à l'arrivée.

Dans chaque condition, l'infirmier devait suivre les cinq lignes, inscrire le médicament correspondant à chaque lumière, puis déconnecter une perfusion désignée (midazolam sans étiquette, noradrénaline avec étiquettes). Les critères évalués étaient le nombre d'erreurs d'identification, l'éventuelle déconnexion d'une mauvaise ligne et le temps total d'exécution. L’article indique qu’un test pilote a été réalisé mais qu’aucun calcul formel d’effectif n’a été effectué. Les comparaisons appariées reposaient sur le test de Wilcoxon ; les corrélations, sur le test de Spearman ; les comparaisons de sous-groupes, sur le test de Mann-Whitney.

Résultats essentiels :

Une erreur d'identification concernait 31 % des participants dans chacun des deux scénarios. Le nombre moyen d'erreurs était de 0,9 ± 1,5 sans étiquette et de 0,7 ± 1,1 avec étiquettes, sans différence significative (p = 0,501). Sept participants commettaient moins d'erreurs avec les étiquettes, quatre davantage, dix-huit un résultat identique.

Sans étiquette, deux participants se trompaient sur les cinq médicaments ; avec les étiquettes, aucun ne dépassait trois erreurs et le midazolam était correctement identifié par tous. Le fentanyl et la vasopressine restaient les plus souvent mal identifiés (27 % et 24 % sans étiquette, 20 % chacun avec). Une seule erreur de déconnexion était observée, sans étiquette, avec interruption à tort du midazolam.

Le temps moyen d'exécution diminuait de 3 min 55 s à 2 min 40 s avec étiquettes (gain de 1 min 15 s ; p < 0,001). L'âge était corrélé positivement au temps d'exécution dans la condition étiquetée (r = 0,575 ; p = 0,001), sans corrélation avec l'expérience. Les infirmiers exclusivement en réanimation commettaient moins d'erreurs que ceux partageant réanimation et urgences, dans les deux conditions (p = 0,035).

Commentaires : 

En réanimation, retrouver rapidement une ligne de perfusion devient difficile lorsque plusieurs médicaments à haut risque sont administrés simultanément ; les étiquettes ont été conçues pour faciliter ce repérage, et cette étude évalue leur contribution dans un environnement expérimental contrôlé.

À première lecture, le résultat surprend : les étiquettes ne réduisent pas significativement le nombre moyen   d’erreurs d'identification. Ce constat n'invalide pas leur intérêt mais interroge ce que l'étude mesure réellement. Le critère principal porte sur l'identification correcte d'une ligne, alors qu'au lit du patient cette étape n'est qu'un élément de la sécurisation de l'administration des médicaments. À l'inverse, le gain de temps observé est cohérent avec l'objectif premier des étiquettes : faciliter le repérage visuel [1].

À mon sens, la principale limite de cette étude ne réside pas dans ses résultats mais dans ce qu'elle cherche volontairement à isoler : une étiquette prise isolément, alors qu'en pratique elle s'inscrit dans une façon de travailler commune à toute l'équipe. : les concentrations sont standardisées, les pousse-seringues sont organisés de façon homogène, les lignes suivent des règles de repérage connues de tous et les nouveaux professionnels sont formés à cette organisation. Les travaux de Porat [2], la revue de Nunes sur l'étiquetage des dispositifs [3], les recommandations de l'ISMP [5] et les modèles sociotechniques SEIPS [4] rappellent que la sécurité dépend de la cohérence du système plus que d'un outil isolé. Les standards ASTM définissent par ailleurs les caractéristiques des étiquettes utilisées dans ce type d'approche [6]. Le meilleur résultat, même exploratoire, des infirmiers exerçant exclusivement en réanimation va dans le même sens : l'expérience du secteur et les routines partagées contribuent elles aussi à la sécurité [7].

Points forts : 

• Essai randomisé en crossover, neutralisant les différences interindividuelles entre les deux scénarios.
• Isolement volontaire de la seule variable « étiquette », maximisant la validité interne de la comparaison.
• Randomisation de l'ordre des scénarios et des médicaments, limitant un effet d'apprentissage.
• Gain de temps significatif et cohérent avec l'objectif premier des étiquettes : faciliter le repérage visuel.
• Analyse exploratoire suggérant un rôle protecteur de l'expérience sectorielle, cohérent avec la littérature sur les facteurs humains.

Points faibles : 

• Critère de jugement principal centré sur l'identification/déconnexion d'une ligne, qui ne reflète qu'une étape de la sécurisation globale.
• Environnement de simulation très contrôlé, sans interruptions, bruit ni pression temporelle du terrain réel là où l'étiquette pourrait être la plus utile.
• Effectif limité (29 infirmiers), sans calcul du nombre de sujets nécessaires, notamment pour le sous-groupe réanimation + urgences (n = 9).
• Évaluation d'une étiquette isolée, hors du reste du système de sécurisation des perfusions.
• Étude monocentrique, réalisée dans un seul laboratoire de simulation, limitant la généralisabilité.

Implications et conclusions :

L'étiquetage des lignes permet une diminution significative du temps d'identification et de déconnexion des médicaments à haut risque sans réduction significatives du nombre d’erreurs. Une étiquette ne remplace donc pas une politique globale de sécurisation des perfusions ; elle doit s'intégrer à une organisation standardisée, conformément aux démarches internationales de standardisation des perfusions [8]. Sur le terrain, nous savons qu'aucun outil ne sécurise à lui seul l'administration d'un médicament. Ce sont des pratiques partagées, répétées et standardisées qui rendent les soins plus fiables. Les étiquettes trouvent naturellement leur place dans cette organisation.

Références citées dans les commentaires :

1. Nunes GK, Araújo BGR, Rentz LBPA, Camerini FG, Duarte SCM, Campos JF, da Silva RC. Intravenous line labels for high-alert drugs administered to critically ill patients: a simulated experimental assessment. J Adv Nurs. 2025;81(9):5573-5584. doi:10.1111/jan.16529.

2. Porat N, Bitan Y, Shefi D, Donchin Y, Rozenbaum H. Use of colour-coded labels for intravenous high-risk medications and lines to improve patient safety. Qual Saf Health Care. 2009;18(6):505-509. doi:10.1136/qshc.2007.025726.

3. Nunes GK, Campos JF, Silva RC. Intravenous therapy device labeling in Intensive Care Units: an integrative review. Rev Bras Enferm. 2022;75(6):e20220049. doi:10.1590/0034-7167-2022-0049.

4. Holden RJ, Carayon P, Gurses AP, Hoonakker P, Hundt AS, Ozok AA, et al. SEIPS 2.0: a human factors framework for studying and improving the work of healthcare professionals and patients. Ergonomics. 2013;56(11):1669-1686. doi:10.1080/00140139.2013.838643.

5. Institute for Safe Medication Practices. ISMP Guidelines for Optimizing Safe Implementation and Use of Smart Infusion Pumps. ISMP; 2020.

6. ASTM International. ASTM D4774-24: Standard Specification for User Applied Drug Labels in Anesthesiology. West Conshohocken (PA): ASTM International; 2024. doi:10.1520/D4774-24.

7. Scanlon MC, Karsh BT. Value of human factors to medication and patient safety in the intensive care unit. Crit Care Med. 2010;38(6 Suppl):S90-S96. doi:10.1097/CCM.0b013e3181dd8de2.

8. American Society of Health-System Pharmacists. Standardize 4 Safety: Adult Continuous Infusion Standards. Bethesda (MD): ASHP; 2020.