Avant nos fibroscopies bronchiques, n'oublions pas de régler le respirateur !

Question évaluée :

Chez les patients nécessitant une fibroscopie bronchique sous ventilation mécanique, des réglages optimisés du respirateur réduisent-ils les complications tout en assurant une ventilation efficace pendant la procédure ?

Type d’étude :

Essai contrôlé randomisé monocentrique, avec adjudication en aveugle, réalisé dans une unité de réanimation de 15 lits à Arras (France).

Population étudiée :

Critères d’inclusion :

• Patients adultes (≥ 18 ans),
• Intubés, sédatés et ventilés mécaniquement,
• Nécessitant une fibroscopie bronchique en réanimation.

Critères d’exclusion principaux : 

• Contre-indication à la fibroscopie bronchique (SDRA sévère, état de choc réfractaire, arythmie non contrôlée, arrêt respiratoire),
• Détresse respiratoire ou asynchronies patient–respirateur malgré une sédation adaptée,
• Patients moribonds,
• Grossesse.

Méthode :

Les patients étaient randomisés selon un ratio 1:1 entre deux stratégies ventilatoires appliquées pendant toute la durée de la fibroscopie bronchique. Dans les deux groupes, la procédure était réalisée sous ventilation assistée contrôlée en volume, avec une FiO₂ à 100 % et une alarme de pression maximale réglée à 105 cmH₂O.

Groupe intervention (réglages optimisés pour la bronchoscopie) :

• Débit inspiratoire ≤ 25 L/min,
• Volume courant : 5 mL/kg de poids idéal,
• Temps inspiratoire : 1 à 1,3 seconde,
• Fréquence respiratoire : 16/min,
• PEEP : 5 cmH₂O.

Groupe contrôle (réglages conventionnels) :

• Débit inspiratoire : 60 L/min,
• Volume courant : 6 mL/kg de poids idéal,
• Temps inspiratoire, fréquence respiratoire et PEEP laissés à l'appréciation du clinicien.

Critère de jugement principal composite associant tout événement indésirable grave imposant l'interruption de la fibroscopie :

• Complication ventilatoire : diminution de plus de 50 % de la ventilation minute ou impossibilité de délivrer le volume courant programmé en raison de l'atteinte de la limite d'alarme de pression maximale du respirateur,

• Complication respiratoire : SaO₂ < 90 %, ou diminution de plus de 4 % de la SaO₂ par rapport à la valeur initiale,

• Complication hémodynamique : augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 40 battements/min, apparition d'un trouble du rythme cardiaque ou diminution de plus de 20 % de la pression artérielle moyenne.

En cas d'événement indésirable sous réglages conventionnels, un cross-over vers les réglages optimisés était autorisé afin de permettre la poursuite de la procédure.

L'analyse a été réalisée en intention de traiter. Le calcul d'effectif prévoyait l'inclusion de 46 patients afin de mettre en évidence une réduction absolue de 50 % du critère de jugement principal avec une puissance de 90 %. En raison d'une séparation quasi complète entre les groupes, les auteurs ont utilisé une régression logistique pénalisée de Firth pour les analyses ajustées.

Résultats essentiels :

Entre septembre 2024 et juin 2025, 123 patients ont été évalués pour inclusion. Quarante-six patients ont finalement été randomisés, 23 dans chaque groupe. Les caractéristiques des patients étaient globalement équilibrées entre les groupes, notamment concernant les sédations et le recours à la curarisation. Les patients du groupe intervention présentaient toutefois plus fréquemment un SDRA (52 % vs 17 %, p = 0,03) tandis que les patients du groupe contrôle avaient des sondes d'intubation légèrement plus petites (7,5 [7,5–8,0] vs 8,0 [8,0–8,0] mm, p = 0,03).

Le critère de jugement principal est survenu chez 22/23 patients (96 %) du groupe contrôle contre 1/23 patient (4 %) du groupe intervention (RR 0,05 ; IC95 % 0,007–0,31 ; p < 0,001). Cette différence était essentiellement portée par les complications ventilatoires. Vingt-deux patients (96 %) du groupe contrôle ont présenté une atteinte de la limite d'alarme de pression maximale du respirateur empêchant la délivrance du volume courant programmé, contre aucun patient dans le groupe intervention (p < 0,001). Au cours de la fibroscopie, les réglages optimisés ont permis de maintenir une ventilation minute plus élevée (5,9 [5,4–6,6] vs 3,2 [1,5–5,6] L/min ; p < 0,001). Les complications respiratoires et hémodynamiques étaient rares dans les deux groupes (1 événement respiratoire uniquement dans le groupe contrôle, 1 événement hémodynamique dans chaque groupe).

Un cross-over vers les réglages optimisés a été nécessaire chez 19 patients du groupe contrôle. Cette modification a permis de diminuer la pression de crête (de 110 [110–110] à 58 [37–77] cmH₂O ; p< 0,001) et de restaurer une ventilation adéquate avec augmentation de la ventilation minute (de 2,7 [1,2–4,3] à 5,6 [4,7–6,4] L/min ; p < 0,001).

Les gaz du sang artériels évoluaient différemment entre les groupes au cours de la fibroscopie. Dans le groupe contrôle, la variation de PaCO₂ était de +3,9 ± 1,4 mmHg (p ≤ 0,01) contre +1,7 ± 1,1 mmHg (NS) dans le groupe intervention. Le rapport PaO₂/FiO₂ augmentait dans le groupe intervention (+30 [-14 ; 85], p < 0,05) alors qu'il restait stable dans le groupe contrôle (-3 [-40 ; 37], NS).

Commentaires :

La fibroscopie bronchique est un geste fréquemment réalisé en réanimation mais expose à un risque d'augmentation des pressions des voies aériennes, d'hyperinflation dynamique avec auto-PEEP et d'hypoventilation. Dès les années 1970, Lindholm et al. ont montré que l'augmentation des résistances induite par l'introduction du fibroscope dans la sonde d'intubation pouvait entraîner une élévation importante des pressions intrathoraciques et un retentissement cardiaque et respiratoire majeur (1). Des travaux physiologiques ultérieurs ont confirmé l'influence du diamètre du fibroscope, de la taille de la sonde d'intubation et des réglages ventilatoires sur les pressions des voies aériennes, le volume courant délivré et la ventilation minute (2,3). Ces contraintes mécaniques peuvent se traduire cliniquement par une altération des échanges gazeux, une hypercapnie, des troubles du rythme ou une instabilité hémodynamique. Plusieurs séries de fibroscopies réalisées en réanimation ont rapporté ces complications, mais les événements graves restaient rares (4–6). 

Cet essai randomisé apporte un niveau de preuve supérieur en démontrant qu'une stratégie ventilatoire simple et standardisée permet de réduire nettement les complications survenant pendant la procédure. Ces résultats doivent néanmoins être interprétés à la lumière de la nature même du critère de jugement principal. La quasi-totalité des événements observés correspondaient à des complications ventilatoires définies par l'atteinte de la pression maximale du respirateur ou l'impossibilité de délivrer le volume courant programmé. Les complications respiratoires et hémodynamiques, potentiellement plus pertinentes sur le plan clinique, étaient rares et comparables entre les groupes. Cette observation doit toutefois être interprétée avec prudence, puisqu'un cross-over vers les réglages optimisés a été nécessaire chez 19 des 23 patients du groupe contrôle. Cette stratégie de secours a pu limiter l'évolution des complications ventilatoires vers des événements respiratoires ou hémodynamiques plus sévères. Par ailleurs, le recours à la curarisation était équilibré entre les groupes (8 patients par bras). Bien que l'effectif soit insuffisant pour conclure, il est possible que la curarisation ait atténué certains effets mécaniques de la fibroscopie dans le groupe contrôle. Ainsi, une part importante du bénéfice observé semble directement liée aux réglages ventilatoires évalués, en accord avec les données physiologiques antérieures.

Points forts :

• Essai randomisé avec adjudication en aveugle.

• Intervention simple, peu coûteuse et immédiatement applicable.

• Effet observé très important et cohérent avec les données physiologiques.

• Démonstration mécanistique renforcée par les résultats du cross-over.

Points faibles :

• Le critère de jugement principal composite était presque exclusivement porté par les complications ventilatoires, les complications respiratoires et hémodynamiques étant rares et comparables entre les groupes.

• Le bénéfice observé repose principalement sur des critères intermédiaires directement liés aux réglages ventilatoires évalués.

• Les durées de procédure et le délai avant cross-over dans le groupe contrôle ne sont pas rapportés, limitant l’analyse du déroulement pratique de la fibroscopie.

• L'intervention correspondait à un bundle de modifications (débit inspiratoire, volume courant, temps inspiratoire, fréquence respiratoire et PEEP), ne permettant pas d'identifier la contribution propre de chaque paramètre.

• Le débit inspiratoire retenu dans le groupe contrôle (60 L/min) peut ne pas refléter les pratiques de l'ensemble des équipes de réanimation.

• Les patients les plus instables étaient exclus de l'étude, limitant la généralisation des résultats aux situations de bronchoscopie les plus sévères.

• Étude monocentrique de faible effectif limitant la généralisation des résultats.

Implications et conclusions :

Cette étude apporte la première preuve randomisée qu'une stratégie ventilatoire standardisée permet d'améliorer la sécurité d'une fibroscopie bronchique réalisée sous ventilation mécanique. Bien que le bénéfice observé repose principalement sur des critères ventilatoires intermédiaires directement influencés par les réglages du respirateur, les résultats confirment l'importance d'anticiper les contraintes mécaniques induites par l'introduction du fibroscope dans la sonde d'intubation. Ces données confortent des principes physiologiques bien établis et des pratiques déjà largement adoptées par de nombreux réanimateurs. 

Avant toute fibroscopie bronchique chez un patient ventilé mécaniquement, l'optimisation des réglages du respirateur constitue une mesure simple et facilement applicable pour renforcer la sécurité de la procédure tout en préservant une ventilation efficace.

Références citées dans les commentaires :

1. Lindholm CE, Ollman B, Snyder JV, Millen EG, Grenvik A. Cardiorespiratory effects of flexible fiberoptic bronchoscopy in critically ill patients. Chest. 1978 Oct;74(4):362–8. doi:10.1378/chest.74.4.362 PubMed PMID: 699643.
2. Davies L, Mister R, Spence DP, Calverley PM, Earis JE, Pearson MG. Cardiovascular consequences of fibreoptic bronchoscopy. Eur Respir J. 1997 Mar;10(3):695–8. PubMed PMID: 9073008.
3. Lawson RW, Peters JI, Shelledy DC. Effects of fiberoptic bronchoscopy during mechanical ventilation in a lung model. Chest. 2000 Sep;118(3):824–31. doi:10.1378/chest.118.3.824 PubMed PMID: 10988208.
4. Trouillet JL, Guiguet M, Gibert C, Fagon JY, Dreyfuss D, Blanchet F, et al. Fiberoptic bronchoscopy in ventilated patients. Evaluation of cardiopulmonary risk under midazolam sedation. Chest. 1990 Apr;97(4):927–33. doi:10.1378/chest.97.4.927 PubMed PMID: 2108848.
5. Estella Á. Análisis de 208 fibrobroncoscopias realizadas en una unidad de cuidados intensivos. Medicina Intensiva. 2012 Aug 1;36(6):396–401. doi:10.1016/j.medin.2011.11.005
6. Snow N, Lucas AE. Bronchoscopy in the critically ill surgical patient. Am Surg. 1984 Aug;50(8):441–5. PubMed PMID: 6465691.