Contentions physiques en réanimation : que retenir de l'essai R2D2-ICU ?

Question évaluée : 

L'objectif de cette étude est de déterminer si une stratégie restrictive (faible utilisation) de recours aux contentions physiques, par rapport à une stratégie libérale (utilisation intensive), permet de réduire la durée du coma et du délirium chez les patients sous ventilation mécanique en soins intensifs.

Type d’étude : 

R2D2-ICU est un essai clinique randomisé multicentrique de supériorité, en ouvert, à deux groupes parallèles, mené dans dix unités de soins intensifs françaises de janvier 2021 à janvier 2024.

Cette étude a été financée dans le cadre d’un Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC).

Population étudiée : 

Les patients inclus étaient des adultes admis en réanimation, sous ventilation mécanique invasive initiée depuis moins de 6 heures au moment de l’inclusion, et devant se poursuivre pendant au moins 48 heures. Les patients éligibles devaient être susceptibles de faire l’objet d’une contention physique, c’est-à-dire ne pas être déjà sous contention au moment de la sélection et ne pas faire l’objet d’une prescription médicale en faveur d’une contention. 405 patients ont été inclus dans l’étude. 

Les principaux critères d'exclusion étaient : un délirium documenté avant l'admission en unité de soins intensifs, évalué à l'aide de la Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) ; un diagnostic connu de démence, défini par un score inférieur à 24 au Mini-Mental State Examination (MMSE) ; un risque de survenue d’un syndrome de sevrage alcoolique ; une admission pour une affection neurologique primaire ; ainsi qu'une déficience visuelle ou auditive préexistante.

Méthode : 

Le critère d'évaluation principal était le nombre de jours vivant sans coma, ni délirium, au cours des quatorze jours suivant la randomisation. 

Les critères d'évaluation secondaires comprenaient notamment l’incidence et la durée du délirium et de l’agitation, l’exposition aux traitements sédatifs et antalgiques, la mobilité, les événements indésirables liés aux dispositifs invasifs, la présence d’escarres, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour et la mortalité. À 90 jours, les fonctions cognitives et fonctionnelles ainsi que les symptômes de stress post-traumatique étaient également évalués.

Les patients éligibles ont été répartis de manière aléatoire en deux groupes : 

• Soit une stratégie restrictive, limitant le recours aux contentions physiques. Les sangles de contention aux poignets n’étaient autorisées qu’en cas d’agitation sévère, définie comme un score Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) de 3 ou plus (très agité ou combatif) entre l’inclusion et le quatorzième jour.

• Soit une stratégie libérale, favorisant un recours plus fréquent aux contentions physiques. Dans ce groupe, les contentions des membres supérieurs ont été appliquées systématiquement à l’inclusion et réévaluées quotidiennement. L'arrêt de la contention physique était autorisé dans l’une des conditions suivantes :

  • Le patient était éveillé et ne présentait pas de délirium (défini par un score RASS > –4 et un CAM-ICU (négatif) 

  • Le patient était extubé et ne présentait pas de délirium (CAM-ICU négatif). 

Les mesures de contention physique pouvaient être réintroduites en cas d'agitation sévère, quel que soit le mode ventilatoire.

La randomisation a été réalisée de manière centralisée à l'aide d’un algorithme généré informatiquement avec des tailles de groupes variant aléatoirement. Une stratification était appliquée en fonction du centre, de l'âge (< 65 ans ou ≥ 65 ans) et de la présence d'un coma au début de la ventilation mécanique invasive, défini par un score RASS de –4 ou –5.

La contention physique consistait exclusivement en l’application de sangles de poignet à deux points. La stratégie assignée — utilisation faible ou élevée — a été maintenue jusqu’à la première occurrence de l’un des événements suivants : le 14^e jour en soins intensifs, l’aptitude à la sortie des soins intensifs (définie par l’absence de besoin d’assistance des organes vitaux et le retrait des cathéters central et/ou artériel), ou le décès.

Tous les patients ont bénéficié d'une prise en charge standardisée de l'analgésie, de la sédation, du délirium, du sevrage de la ventilation mécanique et de la mobilisation, conformément aux recommandations en vigueur. Le personnel infirmier, préalablement formé, évaluait la douleur toutes les 4 heures à l'aide de la Behavioral Pain Scale (BPS), le niveau de conscience toutes les 4 heures à l'aide de l'échelle RASS, ainsi que le délirium toutes les 12 heures grâce au CAM-ICU. L'effectif soignant était conforme aux normes nationales, avec un ratio infirmier/patients compris entre 1:2,5 et 1:3 selon les centres. Une journée de coma était définie par la présence d'un score RASS de −4 ou −5 à au moins un moment de la journée, tandis qu'une journée de délirium correspondait à toute journée comportant au moins une évaluation CAM-ICU positive.

Résultats essentiels : 

Entre janvier 2021 et janvier 2024, parmi les 1 742 patients éligibles, 405 patients ont été randomisés entre la stratégie restrictive (n=201) et la stratégie libérale (n=204) concernant l’utilisation des contentions physiques. Après exclusion de 9 patients post-randomisation, l’analyse principale a porté sur 396 patients.

Les deux groupes étaient homogènes en ce qui concerne l’âge moyen des patients, le taux d’admission pour cause médicale, le score SOFA, l’utilisation continue de propofol et de sufentanyl.

Le critère de jugement principal (le nombre de jours vivant sans coma, ni délirium) était évalué deux fois par jour de l’inclusion au quatorzième jour à l’aide de l’échelle RASS pour le coma et du CAM-ICU pour le délirium. L’absence de coma était définie par un RASS > - 4 et l’absence de délirium par un CAM-ICU négatif. 

La stratégie restrictive a permis de limiter l'utilisation des contentions physiques : 36,2 % des patients ont été soumis à une contention des membres supérieurs au moins une fois, avec une durée médiane quotidienne de 0 heure (0–1,4), contre 100 % des patients dans le groupe à recours élevé, avec une durée médiane de 16,8 heures (10,3–23,6). Toutefois, des écarts au protocole ont été observés dans les deux groupes : dans le groupe restrictif, 33,7 % des patients ont été contenus plus de 4 heures sans agitation sévère, tandis que dans le groupe à recours élevé, les contentions ont été retirées en dehors des critères prévus chez 28,5 % des patients.

L'évaluation du délirium a été réalisée lors de 78,9 % des évaluations prévues. Le critère de jugement principal n'a montré aucune différence significative entre les groupes : le nombre moyen de jours vivants sans délirium ni coma à 14 jours était de 6,67 dans le groupe à faible recours aux contentions contre 6,30 dans le groupe à recours élevé (différence ajustée : 0,37 jour ; IC95 % : −0,71 à 1,46 ; p = 0,51). De plus, le niveau de vigilance des patients, évalué par le score RASS, était comparable entre les deux groupes tout au long de l'étude.

Les critères de jugement secondaires n'ont montré aucune différence significative entre les deux stratégies. Les patients des deux groupes présentaient des durées similaires sans coma, une incidence comparable du délirium et de l'agitation, ainsi qu'une durée de ventilation mécanique et une exposition aux sédatifs et aux antipsychotiques comparables. Les taux d'auto-extubation, de retrait accidentel de dispositifs, d'escarres et la mortalité à 90 jours étaient également comparables. Enfin, aucune différence n'a été observée à 90 jours concernant les capacités fonctionnelles, les performances cognitives ou les symptômes de stress post-traumatique. Une tendance à une mobilisation plus importante a été observée dans le groupe à faible recours aux contentions, sans atteindre la significativité statistique.

Les analyses de sous-groupes, réalisées selon l'âge, le sexe, la présence d'un coma à l'inclusion, le score de gravité (SAPS II), la présence d'une COVID-19 et le type d'admission, n'ont mis en évidence aucune différence significative entre les deux stratégies. De même, les analyses en per protocole, pondérées et les analyses post hoc ont confirmé les résultats de l'analyse principale, montrant l'absence de bénéfice d'une stratégie restrictive de recours aux contentions physiques sur le nombre de jours vivants sans délirium ni coma.

Commentaires : 

Cette étude multicentrique randomisée est la première à comparer directement deux stratégies d’utilisation des contentions physiques chez des patients adultes ventilés en réanimation. Les résultats montrent qu’une stratégie restrictive de contention n’améliore pas significativement le nombre de jours vivants sans délirium ni coma par rapport à une stratégie plus libérale.

Les résultats de cette étude remettent en question l’utilisation, parfois systématique, des contentions chez les patients intubés ventilés. Dans les conditions de l’étude, aucune différence n’a été observée en termes de sécurité concernant les évènements indésirables tels que l'auto-extubation, le retrait inopiné des dispositifs médicaux ou les incidents liés à l'agitation. Ils indiquent qu’une stratégie de contention physique peu intensive peut être appliquée en toute sécurité lorsqu’elle est intégrée dans une approche standardisée de l’analgésie et de la sédation.

L’absence de différence significative sur le nombre de jours vivants sans délirium ni coma indique cependant que la réduction des contentions, à elle seule, ne suffit probablement pas à améliorer les troubles neurologiques en réanimation. Le délirium est multifactoriel et dépend également de la gestion de la sédation, de l’état critique des patients, du sommeil ou encore de la mobilisation précoce comme cela est décrit notamment dans le bundle ABCDEF (1,2).

Cette étude apporte surtout un argument en faveur d’une approche plus individualisée et moins systématique des contentions physiques. Cette approche est également soutenue par l’étude ARBORea (3) actuellement en cours en France, qui évalue l’utilisation d’un algorithme pour guider l’utilisation des contentions physiques chez les patients en réanimation. D’autres études se sont également intéressées à l’utilisation d’outils visant à encadrer et réduire le recours aux contentions physiques (4).

Enfin, même en l’absence de bénéfice démontré sur le délirium, la diminution des contentions a un intérêt éthique et humain important, en améliorant le confort, l’autonomie et la dignité des patients. 

Points forts : 

L'un des principaux points forts de cette étude est qu'elle s'intéresse à une pratique courante chez les patients ventilés en réanimation (5,6), encore insuffisamment encadrée par des recommandations solides, mais susceptible d'avoir des conséquences importantes pour les patients en termes de sécurité, de prévention du délirium, de qualité des soins et d'éthique.

La méthodologie est rigoureuse, avec une randomisation centralisée et stratifiée, renforçant la comparabilité des groupes et la fiabilité des résultats. 

Les critères de jugement retenus sont cliniquement pertinents : le critère principal repose sur des échelles validées, largement reconnues et utilisées au quotidien en réanimation, à savoir le CAM-ICU pour le dépistage du délirium (7) et le RASS pour l'évaluation de l'état de conscience et d'agitation (8). 

La prise en charge de l'analgésie, la sédation, le sevrage ventilatoire et la mobilisation étaient protocolisés selon les recommandations actuelles, ce qui limite l'influence des pratiques soignantes sur les résultats. 

Enfin, l'évaluation à 90 jours de critères tels que la cognition, l'autonomie fonctionnelle et les symptômes de stress post-traumatique montre une prise en charge du patient attentive aux conséquences à long terme que peuvent avoir les contentions et la réanimation.

Points faibles : 

L’essai a été réalisé en ouvert. Bien que ce choix méthodologique soit difficile à éviter compte tenu de la nature de l’intervention, la connaissance de la stratégie (restrictive ou libérale) par les soignants a pu influencer certaines pratiques de prise en charge ou l’évaluation des critères étudiés.

Par ailleurs, malgré une différence d'exposition globale entre les deux groupes, des écarts au protocole ont été observés, avec un recours ponctuel à la contention dans le groupe restrictif, ce qui a pu atténuer le contraste entre les stratégies et réduire la capacité de l'étude à mettre en évidence un bénéfice clinique. 

Certains patients considérés à haut risque, notamment ceux présentant des troubles neurologiques ou cognitifs préexistants, n’ont pas été inclus, limitant la généralisation des résultats à l’ensemble des patients de réanimation.

Cette étude ne prend pas en compte l’incidence psychologique que peuvent engendrer les contentions aussi bien sur les patients que leur famille.

Enfin, des études complémentaires seraient nécessaires pour explorer les répercussions psychologiques de l’utilisation des contentions physiques pour les patients et leurs proches, ainsi que l’influence de la charge de travail des soignants sur le recours à ces dispositifs.

Conclusion :

Cette étude apporte des données importantes sur une pratique fréquente en réanimation, mais encore insuffisamment évaluée par des essais cliniques. Les résultats suggèrent qu’une stratégie restrictive de recours aux contentions physiques est réalisable chez les patients intubés ventilés, sans compromettre leur sécurité ni nécessiter une intensification de la sédation dans les conditions de l’étude. En revanche, cette stratégie n’a pas démontré de bénéfice sur la réduction du délirium ou du coma au cours des quatorze premiers jours de prise en charge. 

Ces résultats invitent à questionner l’utilisation systématique des contentions physiques et soutiennent une approche plus individualisée, fondée sur une évaluation régulière du rapport bénéfice-risque, intégrant les enjeux de sécurité, de confort et de dignité des patients.

Références bibliographiques : 

1. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine. sept 2018;46(9):e825. doi:10.1097/CCM.0000000000003299

2. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, Thompson JL, Aldrich JM, Barr J, et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Crit Care Med. janv 2019;47(1):3‑14. doi:10.1097/CCM.0000000000003482 PubMed PMID: 30339549; PubMed Central PMCID: PMC6298815.

3. Vidal P, Lambert C, Pereira B, Martinez R, Araujo L, Yakhni M, et al. Stepped wedge cluster randomised controlled trial to assess the impact of a decision support tool for physical restraint use in intensive care units (ARBORea Study): a study protocol. BMJ Open. 1 mai 2025;15(5):e085674. doi:10.1136/bmjopen-2024-085674 PubMed PMID: 40398949.

4. Hevener S, Rickabaugh B, Marsh T. Using a Decision Wheel to Reduce Use of Restraints in a Medical-Surgical Intensive Care Unit. Am J Crit Care. nov 2016;25(6):479‑86. doi:10.4037/ajcc2016929 PubMed PMID: 27802948.

5. Benbenbishty J, Adam S, Endacott R. Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study. Intensive and Critical Care Nursing. 1 oct 2010;26(5):241‑5. doi:10.1016/j.iccn.2010.08.003

6. De Jonghe B, Constantin JM, Chanques G, Capdevila X, Lefrant JY, Outin H, et al. Physical restraint in mechanically ventilated ICU patients: a survey of French practice. Intensive Care Med. janv 2013;39(1):31‑7. doi:10.1007/s00134-012-2715-9 PubMed PMID: 23064500.

7. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in Mechanically Ventilated Patients Validity and Reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA. 5 déc 2001;286(21):2703‑10. doi:10.1001/jama.286.21.2703

8. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JWW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 11 juin 2003;289(22):2983‑91. doi:10.1001/jama.289.22.2983 PubMed PMID: 12799407.