FAVoR : la voix des proches comme ancrage dans la tempête de la Réanimation

Question évaluée

Cette étude vise à analyser si une stratégie d’orientation auditive familiale (via des messages vocaux pré-enregistrés par un proche) permet de réduire la prévalence du syndrome confusionnel chez les patients sous ventilation mécanique invasive.

Type d’étude

Étude interventionnelle, randomisée, contrôlée, prospective, multicentrique, en aveugle pour les évaluateurs, avec analyse en intention de traiter.

Population étudiée

Il s’agit d’une population représentative de patients critiques à haut risque de syndrome confusionnel.

L’échantillon était formé de 178 patients adultes (89 patients dans le groupe « Intervention » et 89 dans le groupe « Témoin »), issus de 9 services de réanimation de 2 hôpitaux de Floride, ventilés mécaniquement, et inclus dans les 48h de leur arrivée, parlant l’anglais et/ou l’espagnol. L’âge moyen était 59 ans et le score « APACHE III » 66.

Méthodes

L’intervention (FAVoR : Family Automated Voice Recording, enregistrement automatisé de la voix de la famille) consistait en une série de 10 messages de 2 minutes, enregistrés par un proche choisi par la famille, suivant un script standardisé.

Ces messages étaient diffusés jusqu’à 8 fois / jour, de 9h à 16h, pendant 5 jours maximum (ou sortie de réanimation, si le patient sortait avant), via un haut-parleur situé près de la tête du patient. Le but était de faciliter la réorientation temporelle, spatiale et émotionnelle du patient. Le groupe témoin recevait les soins habituels. Les caractéristiques cliniques et démographiques étaient similaires entre les groupes.

Le critère d’évaluation principal était le nombre de jours sans syndrome confusionnel, évalué par le CAM-ICU-7, réalisé 2 fois par jour, jusqu’à 7 jours de suite. 

L’analyse statistique comprenait un premier Test c² non ajusté, analysant le nombre de jours sans délirium entre les deux groupes, puis une analyse de modélisation multivariée afin de contrôler les covariables (procédure d'intubation, durée du séjour en réanimation et dose totale de l'intervention). Ces covariables ont été incluses dans la régression de Poisson.

Résultats essentiels

Les patients du groupe intervention (FAVoR) ont présenté un pourcentage global de jours sans délire (34,8 %) plus élevé que ceux du groupe témoin (33,7 %), mais la différence dans ce premier test c² non ajusté n’était pas significative (p = 0,07) ; en revanche, une régression de Poisson, utilisant la durée de séjour en réanimation comme variable de décalage, et ajustée en fonction de la dose totale de l'intervention, a mis en évidence une différence significative du nombre de jours sans délire entre les groupes (p < 0,001).

Commentaires

Le délirium ou syndrome confusionnel est une dysfonction cérébrale aiguë et souvent fluctuante caractérisée par un déclin des fonctions cognitives (1). C’est une complication fréquente en réanimation, particulièrement chez les patients sous ventilation mécanique, et associée à une augmentation de la mortalité, de la durée d’hospitalisation, des coûts et du déclin cognitif à long terme (1, 2).  

Malgré son importance pronostique, les stratégies pharmacologiques préventives n’ont pas démontré leur efficacité, et les dernières recommandations internationales PADIS (Pain Agitation Delirium Immobility and Sleep Disruption) soulignent l’importance d’implémenter des approches non-pharmacologiques multimodales (3). Notamment, celles intégrées au bundle ABCDEF (4-6), semblent réduire l’incidence et la durée du syndrome confusionnel, bien que le niveau de preuve reste encore modéré en raison de l’hétérogénéité des études. Parmi ces interventions, l’implication familiale et la réorientation cognitive régulière apparaissent particulièrement prometteuses (7).

L’étude de l’équipe de Cindy L. Munro s’inscrit dans cette dernière dynamique ; ils présentent un essai contrôlé randomisé multicentrique méthodologiquement solide, évaluant l’intervention FAVoR, des messages vocaux familiaux scriptés, sur le syndrome confusionnel. 

Le principal point fort réside dans son design prospectif randomisé, avec évaluation en aveugle du delirium via le CAM-ICU, outil validé et largement recommandé dans les guidelines PADIS. La taille d’échantillon (178 patients) est supérieure à celle de la plupart des études non pharmacologiques antérieures, souvent limitées par des effectifs modestes et une faible puissance statistique. Les auteurs appliquent en outre une analyse en intention de traiter et un modèle de régression de Poisson ajusté sur plusieurs covariables cliniques pertinentes, ce qui renforce la robustesse des résultats.

Malgré quelques limitations, les résultats restent cohérents avec la littérature récente soutenant les approches non pharmacologiques multimodales. Ainsi, l’étude FAVoR apporte un niveau de preuve intéressant pour une intervention simple, peu coûteuse et facilement transposable en pratique clinique.

Des travaux complémentaires restent nécessaires pour préciser quels patients bénéficient le plus de cette stratégie, évaluer son impact cognitif à long terme et comparer différents types de contenus vocaux. L’étude ouvre néanmoins une perspective pertinente vers une humanisation des soins critiques, centrée sur le maintien des repères affectifs et sensoriels chez les patients de réanimation (8).

Points forts

Il s’agit d’un essai randomisé rigoureux, méthodologiquement robuste, dans un domaine pauvre en essais solides, montrant qu’une intervention non-pharmacologique simple, sans probables effets secondaires et peu coûteuse, peut réduire -modestement mais significativement- le syndrome confusionnel chez les patients ventilés.

Points faibles

Plusieurs points faibles sont toutefois à noter :  

1. Le résultat principal n’était pas significatif en analyse non ajustée. La significativité observée repose essentiellement sur un modèle ajusté incluant la dose de l’intervention, une variable potentiellement confondue par l’état clinique des patients ; les patients les plus stables pourraient avoir reçu plus de messages ? Cette approche expose l’analyse à un risque de confusion entre gravité et dose. De plus, l’effet observé reste modeste et dépend fortement du modèle choisi, ce qui limite la robustesse des conclusions.
2. L’étude ne permet pas de dissocier les mécanismes causaux : on ne peut pas distinguer si l’effet obtenu est dû au contenu, à la voix familière, à la stimulation sensorielle... Par ailleurs, elle ne proposait pas d’analyse d’impact fonctionnel à long terme, comme sur la survenue du PTSD, la qualité de vie ou l cognition post-réanimation,   
3. L’étude était limitée à deux centres d’une région spécifique, et incluait une population majoritairement blanche/hispanique, ce qui peut rendre sa généralisation incertaine.

Implications et conclusions

Cette étude propose une intervention cliniquement pertinente, qui renforce la place de la famille et qui peut être intégrée facilement et à moindre coût dans nos pratiques. De plus, elle pourrait être particulièrement intéressante en cas de restrictions des visites. Elle présente certains points faibles, en particulier l’effet modeste et dépendant du modèle, une généralisation limitée, et les difficultés à distinguer les mécanismes causaux ; mais elle ouvre aussi la voie à des nouveaux axes de recherche tels que la comparaison de messages scriptés versus des messages libres, ou les effets à moyen et long terme (cognition à long terme, PTSD, qualité de vie, etc).  

En conclusion, il s’agit d’une étude crédible et cliniquement pertinente, qui renforce la place des interventions non pharmacologiques centrées sur la famille dans la prévention du delirium en réanimation.

Références citées dans les commentaires

1. Stollings JL, Kotfis K, Chanques G, Pun BT, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in critical illness: clinical manifestations, outcomes, and management. Intensive Care Med. 2021;47(10):1089-1103. doi:10.1007/s00134-021-06503-1
   1. Li H, Yeh TY, Wei Y, et al. Association of Incident Delirium With Short-term Mortality in Adults With Critical Illness Receiving Mechanical Ventilation. JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2235339. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.35339
   2. John W. Devlin, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299.
   3. Sosnowski K, Lin F, Chaboyer W, et al. The Effect of the ABCDE/ABCDEF Bundle on Delirium, Functional Outcomes, and Quality of Life in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. International Journal of Nursing Studies. 2023;138:104410. doi:10.1016/j.ijnurstu.2022.104410.
   4. Herling SF, Greve IE, Vasilevskis EE, et al. Interventions for Preventing Intensive Care Unit Delirium in Adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;(11):CD009783. doi:10.1002/14651858.CD009783.pub2.
   5. Sahawneh F, Boss L. Non-pharmacologic Interventions for the Prevention of Delirium in the Intensive Care Unit: An Integrative Review. Nursing in Critical Care. 2021;26(3):166-175. doi:10.1111/nicc.12594.
   6. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Crit Care Med. 2019;47(1):3-14. doi:10.1097/CCM.0000000000003482
   7. Beerens S, Van Steenkiste L, Egerod I, et al. Expert consensus on research priorities for the prevention of delirium in adult ICU patients. Intensive Crit Care Nurs. 2025;91:104124. doi:10.1016/j.iccn.2025.104124