PRoMPT BOLUS : « soluté balancé vs sérum salé » chez l’enfant en choc septique : match nul.

Question évaluée :

Chez l’enfant de 2 mois à 18 ans pris en charge aux urgences pour suspicion de choc septique communautaire, une expansion volémique par un soluté balancé plutôt que par du serum salé isotonique diminue-t-elle le risque d’un effet indésirable rénal majeur ?

Type d’étude :

Essai clinique randomisé, contrôlé, multicentrique, pragmatique, ouvert, international, stratifié par site

Population étudiée :

8482 enfants de 2 mois à 18 ans (âge médian 6,8 ans ; 50,8 % de garçons), avec suspicion de choc septique nécessitant une expansion volémique pour anomalies de la perfusion et antibiothérapie, randomisés en deux groupes de taille comparable (4235 dans le bras « soluté balancé » vs 4247 patients dans le bras « sérum salé isotonique) dans 47 SAU pédiatriques (USA, Canada, Australie, Nouvelle‑Zélande, Costa Rica) du 25 août 2020 au 31 octobre 2025.

Profil clinique : comorbidités pour la moitié des patients, site infectieux principal respiratoire (~47 %) et atteinte rénale à l’inclusion pour environ 20%. 

Méthode : 

Randomisation en 1:1 « soluté balancé » (Ringer lactate, Plasma‑Lyte, Hartmann) vs  « sérum salé isotonique », par blocs permutés, stratification par centre.

Inclusion sous le régime de l'« exception de consentement éclairé » (États-Unis) ou du « consentement différé » (Canada, Australie/Nouvelle-Zélande)

Le soluté assigné était utilisé pour tous les bolus et l'hydratation d'entretien pendant une durée maximale de 48 heures.
Protocole pragmatique : l’indication, le volume, le débit de perfusion sont laissés à la discrétion du clinicien.

Critère principal : MAKE30 (Major Adverse Kidney Events within 30 days), critère composite associant : décès, épuration extra-rénale, dysfonction rénale persistante, évalué à J30 ou à la sortie de l’hôpital.

Critères secondaires : 

• Durée de séjour hospitalier
• Nombre de jours sans hospitalisation dans les 28 jours suivant l'inclusion
• Décès toutes causes confondues avant la sortie d'hôpital et à 90 jours après la randomisation
• Paramètres biologiques (natrémie, chlorémie, lactatémie)
• Événements indésirables (thrombose, œdème cérébral, etc.) 

Résultats essentiels : 

L’évènement composite est survenu chez 3,4 % des patients du groupe « solutés balancés » versus 3,0 % dans le groupe « NaCl 0,9 % » (RR 1,10 ; IC95 % 0,88–1,40 ; p = 0,85), sans différence significative.

Le volume total médian de cristalloïdes administrés était comparable entre les groupes (85 vs 88 mL/kg). L’adhérence per‑protocole (les patients doivent avoir reçu ≥ 75 % du volume en soluté assigné) était bonne : 80 % dans le bras soluté balancé, 88 % dans le bras NaCl.

Le nombre médian de jours sans hospitalisation à 28 jours était identique dans les deux groupes (23 jours), sans différence de mortalité avant la sortie de l’hôpital. 

Une hyperlactatémie était plus fréquente avec des solutés balancés que sous NaCl 0,9 % (19,8 % vs 16,7 %, p = 0.04). Il n’y a pas de différence entre les groupes pour les thromboses, l'œdème cérébral ou d'autres événements indésirables.

Le sérum salé isotonique est associé  à plus d’hyperchlorémies (49 % vs 31,4 % p<0.001), et d’hypernatrémie (3,1% vs 1, 8%, p = 0,03) sans que cela ne se traduise par des différences de mortalité, d'atteinte rénale ou de jours d'hospitalisation 

On ne note pas de différence en analyse de sous groupes.

Commentaires : 

PRoMPT BOLUS est, à ce jour, le plus grand essai randomisé pédiatrique comparant solutés balancés et NaCl 0,9 % dans le choc septique suspecté aux urgences, avec une bonne représentativité des conditions de « vraie vie ». Il n'existe pas de différence démontrée entre soluté équilibré (Ringer lactate, Plasma-Lyte, Hartmann) et NaCl 0,9 % sur le critère composite décès/épuration extra-rénale/dysfonction rénale persistante à 30 jours, malgré une diminution de l’hyperchlorémie et de l’hypernatrémie en cas d’utilisation de solutés balancés. Ainsi, corriger des paramètres biochimiques ne se traduit pas forcément par une amélioration biologique.

A noter que le critère principal MAKE30 a été atteint chez 3 % des patients dans chaque groupe contre initialement estimé 6% dans le groupe NaCl 0,9% et 4,3% dans le groupe soluté balancé. Cela reflète probablement une reconnaissance et un traitement précoces du choc, mais réduit la puissance de l’essai pour détecter des différences modestes. Un bénéfice limité à des sous‑populations très graves (RV >100–120 mL/kg, acidose profonde) ne peut être exclu, et semble ressortir dans les analyses en sous groupe. 

Les résultats de cette étude robuste, obtenus sur près de 9000 enfants dans un essai multinational, contrastent donc avec des études pédiatriques plus petites suggérant un bénéfice rénal des fluides balancés (3,4) ainsi que d’autres études et méta‑analyses chez les adultes (5-7). Ils remettent ainsi en question la préférence accordée aux solutés équilibrés par les recommandations 2026 de la Surviving Sepsis Campaign — préférence qui reposait jusque-là sur un niveau de preuve faible.

Cependant, des résultats plus récents (8) avaient déjà commencé à nuancer ce bénéfice chez l’adulte.

Points forts :

• Essai pédiatrique randomisé contrôlé de très grande ampleur, international, centré sur le choc septique suspecté
• Design pragmatique, proche de la pratique réelle des urgences et réanimations pédiatriques et facilitant la généralisation des résultats
• Critère primaire rénal composite pertinent et aligné sur les essais adultes (SMART/SALT-ED)
• Réponse à une controverse ancienne sur l’hypothèse d’un bénéfice rénal des solutés balancés.

Points faibles :

• Le choc septique est suspecté mais non affirmé car prise en charge précoce sans avoir encore tous les examens complémentaires.
• Essai ouvert, risque de biais de performance, même si le critère principal composite est relativement objectif
• Consentement différé ou exception au consentement éclairé : même si ce choix méthodologique est justifié, il peut interroger devant le taux de retrait post inclusion relativement élevé (autour de 6% dans chaque groupe)
• Taux d’événements MAKE30 plus faible que prévu, ce qui limite la puissance statistique pour détecter des différences ou pour l’analyse en sous groupe
• Hyperlactacidémie sous solutés balancés : ce résultat mériterait des éléments de discussions (lié au lactate exogène présent dans le Ringer Lactate, ou signe clinique d’hypoperfusion)
• Pas d’inclusion de patients dans des pays à ressources limitées, ce qui rend difficile la généralisation des résultats dans ces pays
• Fenêtre d’intervention limitée aux 48 premières heures, sans contrôle des fluides ultérieurs. 

Implications et conclusions :

PRoMPT BOLUS ne montre pas de bénéfice clinique des solutés balancés par rapport au NaCl 0,9 % chez les enfants traités pour une suspicion de choc septique. 

Ce résultat ne dit pas qu'un des solutés est "meilleur", mais le choix d’un soluté peut probablement reposer sur d’autres critères que rénaux, tels que le coût, la disponibilité, ou les habitudes locales. 

Le NaCl 0,9 % reste donc une option acceptable pour une expansion volémique initiale.

PRoMPT BOLUS incite donc à dédramatiser le débat du soluté de remplissage chez l’enfant : la priorité reste la reconnaissance précoce du choc, l’antibiothérapie rapide et l’optimisation hémodynamique globale.

Pour autant, les solutés balancés réduisent les perturbations hydro-électrolytiques induites par l’hyperchlorémie. Leur utilisation reste donc raisonnable, notamment chez les patients recevant des volumes importants de remplissage ou présentant un risque rénal particulier.

De futures études pourront préciser si ces sous-groupes d’enfants sévèrement atteints pourraient bénéficier préférentiellement des solutés balancés.

Références citées dans les commentaires :

1. Karakala N, Raghunathan K, Shaw AD. Intravenous fluids in sepsis: what to use and what to avoid.

2. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. 

3. Sankar J, Muralidharan J, Lalitha AV, et al. Multiple electrolytes solution versus saline as bolus fluid for resuscitation in pediatric septic shock: a multicenter randomized clinical trial. 

4. Emrath ET, Fortenberry JD, Travers C, McCracken CE, Hebbar KB. Resuscitation with balanced fluids is associated with improved survival in pediatric severe sepsis.

5. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults. 

6. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults.

7. Hammond NE, Zampieri FG, Di Tanna GL, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults — a systematic review with meta-analysis. 

8. McIntyre L, Fergusson D, McArdle T, et al. A crossover trial of hospital-wide lactated ringer’s solution versus normal saline.