Thrombolyse dirigée par cathéter dans l’EP intermédiaire : progrès technique ou avancée clinique encore incertaine ?

Question évaluée :

Chez les patients présentant une embolie pulmonaire (EP) de risque intermédiaire élevé et avec critères d’instabilité, la fibrinolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons associée à l’anticoagulation permet-elle d’améliorer l’évolution clinique précoce par rapport à l’anticoagulation seule ?

Type d’étude :

Essai multicentrique, randomisé, contrôlé, de design adaptatif, en ouvert avec adjudication indépendante des événements.

Population étudiée :

Patients adultes avec EP aiguë de risque intermédiaire élevé définie par dysfonction ventriculaire droite (rapport VD/VG ≥1) + élévation de la troponine, avec critères d’instabilité : au moins 2 signes de sévérité cardio-respiratoire (hypotension PA systolique ≤110mmHg, tachycardie≥100/minute, tachypnée≥20/min ou hypoxémie). Les patients en état de choc persistant étaient exclus.

A noter que la population était très sélectionnée : 544 patients randomisés parmi 4313 screenés. 

Méthode :

Randomisation et initiation de la stratégie allouée dans les 6 heures qui suivent la confirmation du diagnostic et des critères d’inclusion, stratifiée sur l’âge (<75 ou ≥75 ans) et rapport VD/VG (<1,5 ou ≥1,5), en 1:1 entre :

• fibrinolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons + anticoagulation
• anticoagulation seule

Critère principal composite à 7 jours :

• décès lié à l’EP,
• décompensation ou collapsus cardio-respiratoire,
• récidive symptomatique d’EP confirmée par un angio scanner. 

Il est important de noter que l’item de décompensation incluait notamment un National Early Warning Score (NEWS) ≥9 persistant. 

Le sponsor était un partenariat industriel et institutionnel.

Résultats essentiels :

• Critère principal :
  • 4,0 % (intervention) vs 10,3 % (contrôle)
  • RR 0,39 (95%IC [0,20 – 0,77]) ; p=0,005
• Réduction absolue : 6,3 %
• NNT = 16 pour éviter un événement composite

Dans le détail des événements :

• Dans le groupe intervention (n=273), 11 événements sont survenus :
  • 3 décès liés à l’EP
  • 1 récidive d’EP non fatale
  • 10 épisodes de décompensation ou collapsus cardio‑respiratoire
• Dans le groupe contrôle (n=271), 28 événements ont été rapportés :
  • 1 décès lié à l’EP
  • 1 récidive d’EP non fatale
  • 28 épisodes de décompensation ou collapsus cardio‑respiratoire  

La différence observée entre les groupes est donc quasi exclusivement expliquée par la réduction des décompensations cardio‑respiratoires, sans bénéfice démontré sur la mortalité ou les récidives d’EP. Cette différence repose en grande partie sur les critères de décompensation intégrant le score NEWS : NEWS ≥9 : 2 patients dans le groupe intervention vs 19 dans le groupe contrôle. À l’inverse, les événements les plus sévères ne sont pas réduits :  arrêts cardiaques / nécessité de réanimation cardiopulmonaire : 6 vs 4.

Ces éléments suggèrent que l’effet observé concerne principalement un critère intermédiaire de gravité, plutôt que des évènements cliniques majeurs.

• Tolérance :
  • pas de différence significative sur les hémorragies majeures
  • mais tendance numérique à une augmentation dans le groupe intervention (10 hémorragies majeures dans les 72 h vs 4 ; RR 2,5 ; IC95% 0,8–7,9)  

Commentaires :

Cet essai représente une avancée importante en testant dans un essai thérapeutique randomisé l’efficacité et la tolérance d’une stratégie interventionnelle, dans l’EP intermédiaire à haut risque, domaine longtemps dominé par des données observationnelles (3)(4). Les résultats, tels que publiés, sont positifs (1).

Toutefois, plusieurs éléments invitent à une interprétation prudente.

• D’abord, il s’agit d’un essai en ouvert. Malgré l’adjudication indépendante des évènements, ce design expose à un biais d’évaluation, en particulier pour un critère composite comprenant des éléments potentiellement influencés par la perception clinique.
• Ensuite, le résultat repose largement sur un critère composite dominé par la survenue d’une décompensation, elle-même partiellement définie par un seuil de NEWS ≥9. Or, la pertinence clinique de ce score comme critère intermédiaire dans ce contexte reste discutée et insuffisamment validée (2). 
  De plus, dans une proportion non négligeable de cas, le NEWS seul constituait le critère de décompensation, sans événement clinique « dur » associé sur lequel on pourrait attendre un bénéfice de l’intervention.  Ainsi, l’effet observé traduit probablement davantage une réduction d’un critère intermédiaire qu’un bénéfice clinique robuste sur des évènements majeurs (2).
• Le bénéfice absolu reste modéré (il faut réaliser 16 procédures pour éviter 1 évènement composite) et principalement porté par la prévention des décompensations précoces, sans signal clair sur la mortalité ou la récidive.
• Par ailleurs, la stratégie évaluée est techniquement exigeante, nécessitant un plateau interventionnel spécialisé et une organisation réactive, ce qui nécessiterait la mise en place d’une organisation dédiée, limitant sa diffusion en pratique courante. Le rapport coût–efficacité n’est pas évalué et constitue une question majeure.
• Enfin, la population est très sélectionnée : seule une minorité des patients dépistés est incluse, limitant fortement la généralisation des résultats. 

Points forts :

• Essai randomisé multicentrique de grande qualité méthodologique
• Première démonstration d’un bénéfice sur un critère clinique composite face au standard de traitement
• Adjudication indépendante des évènements
• Stratégie thérapeutique standardisée
• Signal de sécurité rassurant sur le risque hémorragique

Points faibles :

• Essai en ouvert avec risque de biais
• Critère principal composite dominé par un critère intermédiaire
• Utilisation du NEWS comme composante majeure, validité limitée dans ce contexte
• Absence de bénéfice démontré sur la mortalité ou les événements « durs »
• Population très sélectionnée (questionnant l’extrapolabilité externe)
• Besoin d’un plateau technique spécialisé
• Rapport coût–efficacité non évalué

Implications et conclusions :

Les résultats de HI‑PEITHO suggèrent que la fibrinolyse dirigée par cathéter permet de réduire le risque de décompensation précoce chez des patients sélectionnés avec EP intermédiaire à haut risque et avec critères d’instabilité.

Toutefois, ces données ne doivent pas conduire à une extension large des indications. Le bénéfice observé repose sur un critère composite dont la pertinence clinique reste discutée, sans démonstration d’un impact sur la mortalité.

En pratique, cette stratégie doit rester réservée à des patients sélectionnés, dans des centres experts, après discussion multidisciplinaire.

Au total, ces résultats traduisent surtout une réduction d’un signal physiologique qui laisse espérer un bénéfice clinique, mais qui reste encore incertain à l’heure actuelle.

Les résultats des essais en cours, notamment PEITHO‑3, évaluant des stratégies systémiques plus accessibles (5), seront déterminants pour préciser la place de ces approches dans la prise en charge de l’EP intermédiaire à haut risque. A l’heure actuelle, les recommandations françaises (6), en cours d’actualisation, semblent un compromis sage pour aider à une évaluation individualisée du rapport bénéfices/risques.

Références citées dans les commentaires :

1. Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, Sharp ASP, Ní Áinle F, Jaff MR, Barco S, Goldhaber SZ, Kucher N, Lang IM, Schmidtmann I, Sterling KM, Araszkiewicz A, Arora V, Cires-Drouet R, Coghlan J, Hobohm L, Ito WD, Jacobson K, Kaiser C, Kopec G, Marx K, McElwee S, Meneveau N, Monteleone P, Montero-Cabezas JM, Olivier CB, Park J, Roik M, Sakhuja R, Tego A, Theurl M, Visveswaran G, Vos JA, Young MN, Asch FM, Konstantinides SV; HI-PEITHO Investigators. Ultrasound-facilitated, catheter-directed fibrinolysis for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2026;394(20):1979–90. doi: 10.1056/NEJMoa2516567. PMID: 41910345.
2. Spyropoulos AC, Vedantham S. Advanced therapy for intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2026;394(20):2052–4. doi: 10.1056/NEJMe2603115.
3. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.
4. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, Kupatt C, Beyer-Westendorf J, Heitzer T, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014;129(4):479–86.
5. Sanchez O, Charles-Nelson A, Ageno W, Barco S, Brüggenjürgen B, Campos A, et al. Reduced-dose intravenous thrombolysis for acute intermediate-high-risk pulmonary embolism (PEITHO-3): study protocol for a multicentre, placebo-controlled, randomized clinical trial. Thromb Haemost. 2022;122(5):857–66.
6. Meyer G, Meneveau N, Sanchez O ; groupe de travail Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la MVTE. Quelles sont les indications et les modalités de la reperfusion vasculaire au cours de l'embolie pulmonaire à la phase aiguë ? Rev Mal Respir. 2021;38 Suppl 1:e53–8. doi: 10.1016/j.rmr.2019.05.004.