L'assistance bronchoscopique pendant la trachéotomie percutanée n’est pas indispensable si vous êtes un opérateur expérimenté … mais sinon ?

Question évaluée :

La réalisation systématique d'un contrôle bronchoscopique pendant une trachéotomie percutanée (TP) améliore-t-elle la sécurité de la procédure, comparativement à un contrôle par laryngoscopie directe seule, chez le patient de réanimation sous ventilation mécanique ?

Type d’étude :

Essai contrôlé, randomisé, monocentrique, en ouvert (réanimations médicale et chirurgicale, Hadassah Hebrew University Medical Center, Jérusalem), conduit entre 2016 et 2024.

Population étudiée :

Patients adultes, ventilés en réanimation avec indication de TP (principalement ventilation mécanique prolongée au-delà de 10 jours).

Les critères de non-inclusion étaient : âge < 18 ans, coagulopathie non contrôlée, anatomie cervicale contre-indiquant l'abord percutané (cou court, extension cervicale limitée, instabilité rachidienne, hématome, tumeur, thymus volumineux, cicatrice dense), infection cutanée au site opératoire, opposition de l'opérateur. 

Sur 1137 patients éligibles, 819 ont été exclus, la TP ayant été réalisée par des opérateurs non participants ; 313 patients ont été randomisés et 307 analysés (153 sans bronchoscopie, 154 avec).

Méthode :

• Randomisation 1:1 par table informatisée

• Bras « sans bronchoscopie » guidé par laryngoscopie directe versus bras « avec bronchoscopie »

• Toutes les procédures étaient réalisées par une équipe de trois opérateurs comprenant au moins un senior expérimenté, sous sédation profonde (RASS -5) et curarisation systématique

• Le critère de jugement principal était l’association composite de complications procédurales au cours des premières 24 h :

  • mineures (désaturation < 90 %, saignement mineur, variations tensionnelles, arythmies, événements liés au ballonnet)

  • majeures (perte de contrôle des voies aériennes, malposition de la canule, plaie trachéale ou œsophagienne, pneumothorax drainé, saignement majeur transfusé, décès à 24 h). 

• Les critères secondaires étaient : la durée de la procédure (temps total, temps de préparation et temps opératoire), la mortalité à J30 et la durée du séjour hospitalier.

• Le calcul d'effectif (150 patients/bras) reposait sur des taux de complications rapportés dans la littérature de 3-5 % avec bronchoscopie versus 8-12 % sans, pour une puissance de 80 %.

Résultats essentiels :

Les caractéristiques de base (âge, sexe, indication d'admission, comorbidités, score SOFA, proportion d'opérateurs expérimentés) étaient comparables entre les 2 groupes.

Le taux global de complications majeures était identique (5,2 % dans les deux groupes ; p = 0,8), sans différence pour aucun sous-type. 

Parmi les complications mineures, seule l'hypertension artérielle per-procédure était plus fréquente dans le bras avec bronchoscopie (38 % vs 22 % ; RR 1,66 [1,15-2,4] ; p = 0,005).

La durée de procédure était significativement plus longue avec bronchoscopie, tant pour le temps de préparation (11,8 vs 8,2 min ; p < 0,001) que pour le temps opératoire (5,5 vs 4,2 min ; p = 0,003), soit au total un allongement d'environ 30 % de la procédure, quel que soit le niveau d'expérience de l'opérateur. La mortalité à J30 (24,8 % vs 26,6 % ; p = 0,72) et la durée de séjour hospitalier (40,5 vs 38,9 jours ; p = 0,73) étaient équivalentes.

Commentaires :

Cette étude de Nachson et al constitue le plus large essai randomisé prospectif ayant comparé directement la TP avec et sans contrôle bronchoscopique. Il s'inscrit dans un contexte où la pratique reste très hétérogène selon les pays, alors que les recommandations de 2017 ne soutiennent pas l'usage systématique de la bronchoscopie faute de preuves de haut niveau [1].

A l’instar des recommandations, les résultats présentés n’identifient pas de bénéfice de la bronchoscopie en termes de complications majeures et de mortalité. A contrario, ils objectivent un allongement de la durée de la procédure d'environ 30 % et une élévation tensionnelle peropératoire plus fréquente. Ces deux différences significatives d’un point de vue statistique sont relativement neutres en termes d’impact pronostic pour le patient ou organisationnel pour les unités (l’allongement de la durée de la procédure n’excédant pas 5 minutes). 

Ces conclusions contrastent avec celles de deux essais randomisés antérieurs, de plus petite taille (60 et 90 patients), cités par les auteurs, qui avaient conclu à un bénéfice de la bronchoscopie sur le taux de complications [2,3]. Toutefois, les taux globaux de complications rapportés dans ces deux études (respectivement 60 % et 40 % dans le bras sans bronchoscopie) étaient très supérieurs à ceux habituellement décrits dans la littérature (4-12 %).

On peut regretter, dans le travail de Nachson et al, l'absence de suivi à long terme des complications trachéales (sténoses, trachéomalacies, granulomes…), pourtant déterminantes pour la gestion ultérieure du sevrage et de la décanulation. En effet, les observations endoscopiques d’un service de réadaptation post-réanimation comme celui de l’Hôpital Forcilles objectivent des lésions trachéales chez environ 53% des patients et dans 9% des cas un mauvais positionnement de la canule [données personnelles]. 

Le critère composite retenu mêle des événements mineurs et transitoires (variations tensionnelles) à des complications potentiellement engageant le pronostic vital, ce qui peut diluer un éventuel signal sur les complications les plus sévères. 

Par ailleurs, l'exclusion de 819 patients sur 1137 éligibles, faute d'opérateurs participant à l'étude, restreint l'analyse aux procédures réalisées par des opérateurs formés et engagés dans le protocole de recherche, ce qui constitue une limite de validité externe : les résultats pourraient ne pas être directement transposables à des opérateurs ou des centres moins expérimentés, ou non familiarisés avec un protocole standardisé de TP. On pourrait faire l’hypothèse que dans une population d’opérateurs « standards », la bronchoscopie apporterait une aide en termes sécurisation du geste.

Enfin, l'hypothèse physiopathologique d'une dégradation des échanges gazeux liée à l'encombrement des voies aériennes par le bronchoscope, évoquée en introduction, n'a pas été directement testée par une mesure des gaz du sang peropératoires, alors qu'elle constitue l'un des arguments théoriques majeurs invoqués contre son usage systématique.

Points forts :

• Plus large essai randomisé prospectif publié sur cette question à ce jour

• Protocole procédural et critères de complications standardisés sur 8 ans

• Équipe et technique homogènes, permettant une comparaison directe fiable

• Calcul d'effectif a priori basé sur les données disponibles de la littérature

Points faibles :

• Étude monocentrique, limitant son extrapolation, notamment aux centres moins expérimentés

• Design ouvert, inhérent au type de geste, mais pouvant influencer le recueil de certains critères mineurs

• Exclusion pré-randomisation de 819 patients sur 1137 (opérateurs non participants), possible biais de sélection

• Absence de suivi à long terme des complications trachéales (sténoses, trachéomalacies, granulomes…)

• Recueil rétrospectif de certaines complications tardives à partir du dossier médical

• Absence de mesure directe des gaz du sang peropératoires pour objectiver l'effet du bronchoscope sur les échanges gazeux

Implications et conclusions :

Dans les centres expérimentés, l'usage systématique de la bronchoscopie lors de la TP n'apporte pas de bénéfice en termes de complications majeures ou de mortalité, mais allonge la procédure et augmente les besoins en personnel et en matériel. Son usage sélectif reste raisonnable en cas d'anatomie cervicale complexe ou lorsqu'un contrôle visuel précis est requis. Des études multicentriques, incluant un suivi trachéal à plus long terme, seraient utiles pour confirmer la validité externe de ces résultats et mieux cerner les sous-groupes susceptibles de bénéficier réellement d'un contrôle bronchoscopique.

Références cités dans les commentaires :

1. Raimondi N, Vial MR, Calleja J, Quintero A, Cortés A, Celis E, et al. Evidence-based guidelines for the use of tracheostomy in critically ill patients. J Crit Care. 2017;38:304-18.

2. Saritas A, Saritas PU, Kurnaz MM, Beyaz SG, Ergonenc T. The role of fiberoptic bronchoscopy monitoring during percutaneous dilatational tracheostomy. J Pak Med Assoc. 2016;66:83-9.

3. Shen G, Yin H, Cao Y, Zhang M, Wu J, Jiang X, et al. Percutaneous dilatational tracheostomy versus fibre optic bronchoscopy-guided percutaneous dilatational tracheostomy. Ir J Med Sci. 2019;188:675-81.