Ballonnet en polyuréthane et aspiration sous-glottique : ultime flop ?

Question évaluée :

L’utilisation d’une sonde d’intubation avec ballonnet en polyuréthane et aspiration sous-glottique (PU-EVAC) est-elle associée à un meilleur pronostic fonctionnel (physique et mental) qu’une sonde classique à ballonnet en polychlorure de vinyle (PVC), chez les patients requérant une intubation endotrachéale en urgence à l’hôpital ?

Type d’étude :

Etude bi-centrique de supériorité menée aux Etats-Unis, randomisée en aveugle.

Population étudiée :

Patients adultes, nécessitant une intubation endotrachéale, aux urgences ou dans un autre service hospitalier, en raison d'une insuffisance respiratoire aiguë.

Etaient exclus les patients ayant une intubation programmée au bloc opératoire, même s'ils requéraient une ventilation mécanique postopératoire.

Méthodes :

Les patients adultes nécessitant une intubation endotrachéale étaient randomisés (1:1) pour recevoir soit une sonde endotrachéale PU-EVAC, soit une sonde PVC. 

Les kits d'intubation étaient constitués d’enveloppes opaques scellées afin de garantir l’insu de l’attribution du bras de traitement.

Les patients du groupe PVC étaient traités selon les soins habituels, tandis que ceux du groupe PU-EVAC recevaient une aspiration sous-glottique continue (-20 mmHg) jusqu'à l'extubation. En cas de réintubation, une nouvelle randomisation était réalisée.

Les co-critères d'évaluation principaux étaient l’existence de lésions laryngées (douleur, dysphonie et dyspnée évaluées par auto-questionnaire), la qualité de vie (mesurée à l'aide des scores de composantes physique (PCS) et mentale (MCS) du questionnaire de santé SF-36) et les fonctions cognitives 6 mois après la randomisation. Les critères de jugement secondaires s’intéressaient à la survenue d’IVAC (infection-related ventilator-associated complications) et PAVM (pneumonies associée à la ventilation) [1].

Résultats essentiels :

Sur 1068 patients inclus, 535 recevaient une sonde PU-EVAC, 533 une sonde PVC. 52% des patients étaient décédés à 6 mois (sans différence significative entre les deux groupes). Seuls 87 patients du groupe PU-EVAC et 70 du groupe PVC étaient évaluables à 6 mois, du fait d’un refus de poursuite de l’étude pour 16% des patients, et de 17% de perdus de vue.

Des lésions laryngées étaient rapportées chez 71 (83 %) des 86 patients du groupe PU-EVAC, versus 49 (70 %) des 70 patients du groupe PVC (non significatif). 

La qualité de vie était plutôt médiocre dans les deux groupes et n'était pas significativement meilleure dans le groupe PU-EVAC versus dans le groupe PVC.

La majorité des survivants présentait des troubles cognitifs importants, avec des troubles majoritairement mnésiques et des fonctions exécutives. Respectivement 85 et 81 % des patients des groupes PU-EVAC et PVC présentant des troubles cognitifs tels que ceux observés chez les personnes atteintes de démence.

La durée d’hospitalisation était légèrement plus longue dans le groupe PU-EVAC que dans le groupe PVC (25.9 vs 21.9 jours, p = 0,046).

On note l’absence d’impact des sondes PU-EVAC sur la survenue d’IVAC et de PAVM.

Commentaires :

La sonde d’intubation présente un rôle central dans la pathogénèse de la PAVM, étant le principal relais des sécrétions oropharyngées vers les poumons. La modification des sondes endotrachéales a donc été beaucoup étudiée afin de prévenir les risques infectieux et mécaniques associés à la ventilation mécanique [2,3]. 

Avant 2016, la plupart des méta-analyses suggérait un bénéfice des aspirations sous-glottiques sur les taux de PAVM, et les durées de ventilation mécanique et de séjour en réanimation. Ainsi, cette stratégie était préconisée par les sociétés savantes [4–6]. Cependant, des publications plus récentes, et la correction d’erreurs de méta-analyses, n'ont mis en évidence aucune association entre le drainage des sécrétions sous-glottiques et une réduction de la durée de ventilation, de la durée du séjour en soins intensifs ou de la mortalité [3,7]. Ceci a conduit à rétrograder les aspirations sous-glottiques au statut de technique optionnelle dans les dernières recommandations américaines [8].

Cette étude est la première à se focaliser sur l’impact des sondes avec ballonnet en polyuréthane et aspiration sous-glottique sur l’apparition de lésions laryngées, la qualité de vie, et les fonctions cognitives à long terme.

Le choix de ces critères de jugement permet de s’affranchir des difficultés à asseoir un diagnostic objectif de PAVM, et ainsi s’attacher à l’impact des complications de la ventilation mécanique invasive.

Parallèlement aux résultats négatifs concernant les critères de jugements principaux, on note également l’absence d’impact de ce type de sonde sur la survenue d’évènements associés à la ventilation, bien que leur survenue fût faible dans cette étude (respectivement 10 versus 7% de complications associées à la ventilation, et 6 versus 5% de PAVM dans les groupes PU-EVAC et PVC). Les auteurs ne précisent pas s’ils pratiquaient la décontamination digestive sélective.

Ce travail contribue à attester l’absence de bénéfice des sondes endotrachéales avec ballonnet en polyuréthane et aspiration sous-glottique par rapport aux sondes conventionnelles. 

Il confirme cependant la morbi-mortalité extrêmement élevée associée à l'insuffisance respiratoire aiguë requérant une ventilation invasive, à court et à long terme. 

Points forts :

Il s’agit d’une étude de grande ampleur, et très représentative de la population admise en réanimation pour insuffisance respiratoire aiguë requérant une ventilation invasive ; étant donné le peu de facteurs d’exclusion, et l’absence de nécessité de consentement avant la randomisation.

La randomisation était réalisée en aveugle, ce qui était rarement le cas dans les études précédentes évaluant ce type de sonde.

Les critères de jugement choisis (qualité de vie, fonctions cognitives) sont d’intérêt, et objectifs. 

Points faibles :

L’absence de sélection de la population d’étude, permettant une forte représentabilité, a cependant pour conséquence une grande perte de suivi de patients à 6 mois (seuls 31% des patients survivants à 6 mois acceptaient d’être évalués).

Les lésions laryngées étaient auto-rapportées par les patients, avec en premier symptôme décrit une modification de la voix, sans évaluation systématique par un ORL. Ainsi ce critère d’évaluation peut apparaitre discutable, d’autant plus en co-critère d’évaluation principal.

Le fort taux de mortalité de l’étude (43% de mortalité intra-hospitalière), s’expliquant par plusieurs facteurs, dont une proportion élevée de patients présentant une infection CoVID (25%), peut questionner quant au caractère extrapolable des résultats.

Implications et conclusions :

Cette étude ne rapporte pas de bénéfice à utiliser une sonde d’intubation avec ballonnet en polyuréthane et aspiration sous-glottique, versus une simple sonde endotrachéale avec ballonnet en PVC, en termes de lésions laryngées, d’impact sur la qualité de vie, ou sur les fonctions cognitives, chez les patients intubés pour insuffisance respiratoire aiguë.

La morbi-mortalité majeure décrite dans cette population incite à poursuivre la recherche de stratégies pour améliorer le pronostic de ces patients. Les preuves s’accumulant, la solution ne réside définitivement pas dans les ballonnets en polyuréthane associés à une aspiration sous-glottique continue. 

Références cités dans les commentaires :

1. National Healthcare Safety Network. Ventilator-Associated Event [Internet]. 2026 Jan. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
2. Saito M, Maruyama K, Mihara T, Hoshijima H, Hirabayashi G, Andoh T. Comparison of polyurethane tracheal tube cuffs and conventional polyvinyl chloride tube cuff for prevention of ventilator-associated pneumonia: A systematic review with meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021;100:e24906. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000024906
3. Pozuelo-Carrascosa DP, Klompas M, Alvarez-Bueno C, Añón JM, Martínez-Vizcaíno V, Cavero-Redondo I, et al. Correction to subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an overview of systematic reviews and an updated meta-analysis. Eur Respir Rev Off J Eur Respir Soc. 2022;31:220013. https://doi.org/10.1183/16000617.0013-2022
4. Leone M, Bouadma L, Bouhemad B, Brissaud O, Dauger S, Gibot S, et al. Pneumonies associées aux soins de réanimation* RFE commune SFAR–SRLF. Médecine Intensive Réanimation. 2019;28:261–81. https://doi.org/10.3166/rea-2019-0106
5. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P, Hanberger H, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J. 2017;50:1700582. https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017
6. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:915–36. https://doi.org/10.1086/677144
7. Caroff DA, Li L, Muscedere J, Klompas M. Subglottic Secretion Drainage and Objective Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2016;44:830–40. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001414
8. Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43:687–713. https://doi.org/10.1017/ice.2022.88