Changements des lignes de perfusion tous les 7 jours : équivalence statistique ou risque infectieux sous-estimé ?

Question évaluée : 

En utilisant les données issues de l’essai de Claire Rickard ( RSVP Trial) (Rickard et al., 2021) ainsi que celles de la littérature publiée, les auteurs souhaitent estimer les variations du coût total et des bénéfices en santé, mesurés en années de vie, associées à la décision d’adopter un intervalle de remplacement des lignes de perfusion des cathéters veineux centraux tous les 7 jours plutôt que  4 jours

Type d’étude : 

Il s’agit d’une étude médico-économique fondée sur un modèle analytique décisionnel.

Population étudiée : 

La population étudiée est celle de l’essai de Claire Rickard qui a inclus 2944 patients dans 10 hôpitaux Australiens de 2011 à 2016. Les auteurs ont ensuite extrapolé les résultats  à l’échelle des patients recevant un dispositif d’accès veineux central .

Méthode :

L'étude évalue l'impact économique et clinique du passage d'un changement de tubulures de perfusion de 4 jours à 7 jours chez les patients porteurs d’un cathéter veineux central.

Un modèle mathématique est utilisé pour simuler le parcours du patient (admission, infection, décès ou sortie). Les données se limitent à une perspective hospitalière en se concentrant sur les coûts hospitaliers directs.

Les infections ciblées sont les bactériémies liées au cathéter veineux centraux (CRBSI) en distinguant bactéries Gram positif et Gram négatif (plus coûteuses).

Les cathéters périphériques ont été exclus de l’étude. 

L’analyse suit les standards internationaux de reporting en économie de la santé (ISPOR et CHEERS). 

Les critères d’évaluation retenus dans cette analyse de coût-efficacité comprenaient le nombre de patients ayant développé une bactériémie liée au cathéter veineux central (CRBSI)), la consommation de ressources hospitalières mesurée par le nombre de journées d’hospitalisation en service conventionnel et en unité de soins intensifs chez les patients infectés, les coûts associés à ces séjours hospitaliers, la mortalité attribuable aux CRBSI, ainsi que le nombre d’années de vie perdues.

Résultats essentiels :

Dans cette étude coût-efficacité on peut observer dans le bras changements tous les 7 jours, des économies à hauteur de 52 millions de dollars australiens par an (intervalle d’incertitude [UI] à 95 % :  -42 841 427 $ à 181 823 300 $). 

Cependant ces économies s’accompagnent de 395 cas supplémentaires de CRBSI (UI 95 % : −945 à 1 739). Ces CRBSI ont entraîné l’utilisation de 1 409 journées d’hospitalisation en service conventionnel (UI 95 % : -2 649 à 6 125) et de 121 journées en unité de soins intensifs (UI 95 % : -450 à 756). Il ressort également des conséquences sanitaires associées, avec 103 décès supplémentaires (UI 95 % : -246 à 452) et 1 724 années de vie perdues (UI 95 % : -4 199 à 7 925).

Ces journées d’hospitalisations supplémentaires ont généré des coûts comptables estimés à 3,1 millions de dollars (UI 95 % : -6 974 903 $ à 14 099 754 $).

Dans cette étude, différents scénarios ont été utilisés et en supposant une différence de risque de 1,99 %, le modèle a prédit 2 502 cas supplémentaires de CRBSI, 651 décès excédentaires et 10 931 années de vie perdues avec la stratégie de remplacement à 7 jours. La probabilité de coût-efficacité était alors estimée à moins de 1 %.

Commentaires :

Cette étude confirme certains résultats de l’étude de Claire Rickard notamment sur les économies réalisées en adoptant une stratégie de changement des lignes de perfusion tous les 7 jours. Cependant, il s’agissait d’une évaluation des coûts qui prenait en compte le temps infirmier et les coûts en matériel

Elle met aussi en lumière les limites de l’étude de Claire Rickard qui a fait l’hypothèse qu’une différence inférieure à 2 % sur le critère principal de CRBSI était cliniquement négligeable. Bien qu’une marge d’équivalence de 2 % puisse paraître faible, cette étude montre qu’à l’échelle d’une population hospitalière nationale, cette différence de 2% majore considérablement les décès et les années de vie perdues. Il apparait donc que cette marge de 2% était probablement trop permissive.

Points forts : 

Cet article présente une évaluation médico-économique rigoureuse fondée sur les données d’un essai randomisé multicentrique de grande ampleur, le RSVP trial, ce qui renforce la validité interne des résultats. Il dépasse l’analyse clinique initiale en intégrant les conséquences économiques et sanitaires en aval, notamment la mortalité et les années de vie perdues. La méthodologie probabiliste utilisée, permet d’obtenir une approche statistique du risque en utilisant des simulations et une analyse de la valeur de l’information. Ceci aboutit à une prise en compte explicite de l’incertitude. L’étude propose également une analyse de scénarios pertinente, testant la limite supérieure de la marge d’équivalence et mettant en évidence ses implications populationnelles. Enfin, la discussion critique du choix arbitraire de la marge d’équivalence constitue un apport conceptuel important pour la conception future des essais cliniques. Cette étude met en évidence qu’une marge statistiquement acceptable peut générer un impact populationnel important.

Points faibles :

Malgré sa rigueur méthodologique, l’étude présente une incertitude décisionnelle importante, avec une probabilité de coût-efficacité proche de 50 %, ce qui limite la portée opérationnelle de ses conclusions. L’hypothèse assimilant années de vie gagnées et années de vie ajustées sur la qualité ne prend pas en compte l’impact potentiel des CRBSI sur la qualité de vie, ce qui peut sous-estimer le fardeau réel. Le modèle décisionnel utilisé simplifie la trajectoire clinique des infections et ne capture pas la complexité des parcours de soins. Enfin, les conclusions sont fortement dépendantes de paramètres clés tels que le taux de CRBSI et les coûts hospitaliers, dont de faibles variations pourraient modifier substantiellement les résultats.

Enfin, les résultats reposent sur des données exclusivement australiennes, ce qui restreint leur transférabilité à d’autres systèmes de santé. En France, notamment où l’incidence des CRBSI rapportée en réanimation (0.59 à 1.02 / 1000 jours cathéter) (Lepape et al., 2022; Van Der Mee Marquet & Valentin, 2023) est trois à six fois moins élevée que dans les résultats retrouvés dans l’étude de Rickard (3.7 / 1000 jours cathéter) (Rickard et al., 2021) ce qui nuance la généralisation de cette étude dans le contexte français. 

Implications et conclusions :

Cette étude illustre l’importance d’intégrer une évaluation médico-économique dans l’interprétation des essais cliniques, notamment lorsque ceux-ci reposent sur des marges d’équivalence potentiellement arbitraires. Bien que la stratégie de remplacement à 7 jours permette des économies substantielles, elle est aussi associée à une incertitude quant à son impact sanitaire. L’analyse met ainsi en évidence la tension entre efficience économique et sécurité clinique. Ces résultats soulignent la nécessité d’une approche décisionnelle prudente, tenant compte à la fois de l’ampleur des effets cliniques, de leur impact populationnel et du degré d’incertitude qui entoure les estimations.

Références cités dans les commentaires :

• Lepape, D. A., Savey, D. A., & Machut, A. (2022). Surveillance des infections associées aux soins en réanimation adulte [REA-REZO].
• Rickard, C. M., Marsh, N. M., Larsen, E. N., McGrail, M. R., Graves, N., Runnegar, N., Webster, J., Corley, A., McMillan, D., Gowardman, J. R., Long, D. A., Fraser, J. F., Gill, F. J., Young, J., Murgo, M., Alexandrou, E., Choudhury, M. A., Chan, R. J., Gavin, N. C., … Playford, E. G. (2021). Effect of infusion set replacement intervals on catheter-related bloodstream infections (RSVP) : A randomised, controlled, equivalence (central venous access device)-non-inferiority (peripheral arterial catheter) trial. Lancet (London, England), 397(10283), 1447‑1458. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00351-2
• Van Der Mee Marquet, N., & Valentin, A.-S. (2023). Rapport National Mission Nationale SPIADI - Surveillance des infections associées aux dispositifs invasifs. Sante Publique France