Chlorhexidine or not Chlorhexidine ? That is the question chez les patients âgés intubés en réanimation

Question évaluée :

Comparer l’effet de l’utilisation, lors du soin de bouche, de la chlorhexidine 0,12% versus le sérum physiologique 0,9% sur le microbiote buccal et le pronostic des patients âgés de 65 ans ou plus, sous ventilation mécanique et intubation oro-trachéale en réanimation.

Type d’étude :

Essai contrôlé randomisé, monocentrique dans une unité de soins intensif d’un hôpital de Shanghai, en parallèle, simple insu (évaluateurs en aveugle, soignants/patients non aveugles)

Population étudiée :

Critères d’inclusion : 

• Âge ≥ 65 ans

• Intubation par voie oro-trachéale

• Données cliniques complètes

• Consentement du participant

Critères de non-inclusion : 

• Troubles de la coagulation

• Brûlures respiratoires sévères

• Chirurgie buccale

• Infection pulmonaire ou systémique

• Période d’intubation oro-trachéale avec ventilation mécanique attendue ≤ 5 jours

Méthode :

Les patients étaient randomisés pour recevoir, lors des soins de bouche, de la solution de gluconate de chlorhexidine 0,12 % (groupe expérimental) ou du sérum physiologique 0,9 % (groupe témoin).

La randomisation a été réalisée en 1:1 à l’aide d’une liste de nombres aléatoires, avec une dissimulation de l’allocation par enveloppes opaques consécutivement numérotées, la séquence étant gérée par un assistant de recherche indépendant, tandis que les évaluateurs des critères de jugement demeuraient en aveugle de l’affectation de groupe.

En dehors de la solution utilisée, les soins de bouche étaient réalisés de manière identique : 3 fois/jour (6 h, 14 h, 20 h) avec un protocole combinant rinçage à la seringue et brossage avec brosse à dents aspirante, et aspirations oro‑nasales et sous‑glottiques si besoin.

Des sécrétions buccales ont été prélevées à H0, J2 et J5 après intubation et avant les soins de bouche pour analyse de l’ARN 16S (l’ARN 16S est un composant des ribosomes bactériens). Ces éléments ont été associés aux données cliniques et d’hygiène bucco‑dentaire.

L'évaluation de la diversité du microbiote buccal a été réalisée principalement à l'aide de l’indice de Shannon, qui donne une idée de la diversité spécifique d'un milieu, c'est-à-dire du nombre d'espèces de ce milieu et de la répartition des individus au sein de ces espèces et de l’indice de Simpson, qui mesure la probabilité que deux individus choisis au hasard appartiennent à la même espèce. Ces deux indices reflètent la richesse et l'uniformité de la diversité de la communauté.

Critères de jugement :

• Principal : composition du microbiote buccal dans chacun des groupes à différents moments

• Secondaires : 

  • Répartition et composition du microbiote buccal dans les deux groupes

  • Taux de mortalité à 28 jours

  • Survenue de complications buccales : incidence des complications telles qu’inflammation, ulcères, infections fongiques/virales, œdème laryngé, granulomes, enregistrée à 0h, 2 jours et 5 jours après l’intervention

  • Indice de plaque dentaire

Résultats essentiels :

• Sur les 532 patients âgés de 65 ans ou plus, sous ventilation mécanique et intubation oro-trachéale, 126 ont été inclus dans la randomisation initiale et les données intégrales de 60 patients ont pu être recueillies : 30 dans le groupe contrôle et 30 dans le groupe intervention, sans différence démographique significative entre les groupes.

• Au total, 779 Unités Taxonomiques Opérationnelles (les UTO représentent des groupes de bactéries présentant une forte similarité de séquence génétique (souvent ≥ 97 %), permettant de classer et quantifier les micro-organismes présents dans un échantillon lorsqu’une identification précise des espèces n’est pas possible) ont été identifiées dans cette étude. Le nombre d'unités taxonomiques opérationnelles par échantillon variait de 12 à 407, avec une moyenne de 117.

• L'analyse n'a révélé aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne l'indice de Shannon (p = 0,079) du microbiote buccal. En revanche, une différence significative a été observée pour l'indice de Simpson (p < 0,05).

• Par rapport au groupe témoin, le groupe chlorhexidine a présenté une réduction statistiquement significative des principaux groupes bactériens dominants et une augmentation significative de certaines bactéries anaérobie.

• Par rapport au groupe témoin, le groupe chlorhexidine a également présenté une réduction significative de la diversité des espèces bactériennes.

• Les différences d'abondance de Corynebacterium, Streptococcus, Prevotella, Enterococcus et Mycoplasma à différents moments de l'intervention entre les deux groupes n'étaient pas statistiquement significatives.

• Aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes en termes de durée de ventilation mécanique, de durée de séjour en soins intensifs, d’incidence de la Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique (PAVM), du taux de mortalité à 28 jours, d’apparition de complications buccales ou d’état de la plaque dentaire.

Commentaires :

Cette étude aborde une question fréquemment posée en réanimation pour les patients sous ventilation mécanique, dans le cadre de la lutte contre les PAVM. 

Chez ces patients, la sonde d’intubation est une interface essentielle entre les poumons et le respirateur. Malheureusement la présence de la sonde favorise la survenue de PAVM et de modifications au sein de la sphère bucco-dentaires (salive, microbiote, état) (1). Les modifications du microbiome peuvent avoir des conséquences bénéfiques (réduction du risque de PAVM et prévention de la colonisation par des pathogènes multirésistants) ou potentiellement néfastes (déséquilibre écologique microbienne et sélection de souches résistantes).

L’intérêt de l’usage de la chlorhexidine, lors des soins de bouche, pour lutter contre les PAVM, liée aux micro-inhalations salivaires a été montré en association à un ensemble d’autres mesures préventives (2).

Dans la présente étude, le choix d’une population de personnes âgées est très intéressante car ces dernières représentent une part croissante des admissions en réanimation et présentent des fragilités (immunosénescence, colonisation oropharyngée plus fréquente) et des comorbidités (diabète, BPCO, insuffisance cardiaque…) augmentant le risque de ventilation mécanique prolongée.

Cependant, malgré une hypothèse et un questionnement très pertinents pour les soins de bouche des patients âgés oro-intubés en réanimation et un schéma d’étude robuste, les résultats n’ont pas montré de bénéfices clairs de la chlorhexidine sur l’état clinique des patients potentiellement en lien avec un échantillon de petite taille et une puissance statistique insuffisante. 

En revanche, les résultats de l’étude suggèrent que la chlorhexidine pourrait exercer des effets antibactériens à court terme avec la réduction des espèces bactériennes dominantes et la réduction de leur diversité.

Ces résultats contradictoires se retrouvent également dans la littérature : 

Les résultats d’une revue de littérature évaluant les soins d’hygiène bucco-dentaires suggèrent que l’usage de la chlorhexidine, réduit probablement l’incidence de la PAVM chez les patients en état critique de 26 % à environ 18 %, par rapport au placebo ou aux soins habituels (3).

Cependant, le manque de bénéfice clair de la chlorhexidine sur l’état clinique des patients rejoint les résultats d’une étude réalisée en 2021 concernant les effets de l’arrêt de l’usage de la chlorhexidine chez les patients ventilés mécaniquement en réanimation (4). En effet, l’étude CHORAL a montré une amélioration possible de la santé bucco-dentaire mais n’a pas trouvé de réduction significative de la durée de ventilation, de la mortalité en réanimation ni de bénéfice sur les complications infectieuses. 

Ainsi, l’hétérogénéité des pratiques de soins bucco-dentaires pour les patients intubés rend très difficile la comparaison des études entre elles. En effet, la fréquence des soins, la solution médicamenteuse appliquée, le matériel utilisé, le brossage/rinçage ou non, l’aspiration buccale/trachéale systématique ou non, l’installation du patient en proclive… diffèrent quasi systématiquement. 

L’étude enrichit une littérature à la fois dense et contradictoire sur le sujet. Elle rappelle ainsi que l’usage seul de la chlorhexidine ne permet probablement pas d’avoir une incidence sur les PAVM. L’application d’un ensemble de mesures telles que le brossage de dents, des soins bucco-dentaires réguliers avec utilisations de chlorhexidine, l’installation en proclive du patient… permet d’avoir des résultats plus probants.

Points forts :

• Essai randomisé, avec dissimulation de l’allocation et évaluateurs en insu

• Protocole de soins bucco‑dentaires standardisé et détaillé, comprenant brossage mécanique et aspiration

• Analyse fine du microbiote chez une population très spécifique (sujets âgés ventilés)

Points faibles :

• Puissance statistique limitée pour les critères cliniques (petit échantillon)

• Étude monocentrique, avec une population âgée, limitant ainsi la généralisation des résultats

• Analyses de microbiote uniquement sur les cas complets, sans imputation, avec une attrition importante liée aux extubations et aux décès

Implications et conclusions :

Cette étude, bien qu’elle ait retrouvé une modification à court terme du microbiote buccal, n’a pas retrouvé de bénéfice clinique significatif de l’usage de la chlorhexidine chez des patients âgés ventilés en réanimation. Elle soutient cependant le rôle majeur du brossage de dents, de la mise en place et de l’application de protocoles de soins de bouche structurés. Ces conclusions incitent à poursuivre les recherches chez les patients intubés en réanimation.

Références cités dans les commentaires:

1. Sands KM, Wilson MJ, Lewis MAO, Wise MP, Palmer N, Hayes AJ, et al. Respiratory pathogen colonization of dental plaque, the lower airways, and endotracheal tube biofilms during mechanical ventilation. J Crit Care 2017;37:30–7. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.07.019

2.Rello J, Afonso E, Lisboa T, Ricart M, Balsera B, Rovira A, Valles J, Diaz E, Investigators FP. A care bundle approach for prevention of ventilator-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2013;19:363–369. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03808.x.

3.Zhao T, Wu X, Zhang Q, Li C, Worthington HV, Hua F. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator‐associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2020;2020:CD008367. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008367.pub4

4.Dale CM, Rose L, Carbone S, Pinto R, Smith OM, Burry L, et al. Effect of oral chlorhexidine de-adoption and implementation of an oral care bundle on mortality for mechanically ventilated patients in the intensive care unit (CHORAL): a multi-center stepped wedge cluster-randomized controlled trial. Intensive Care Med 2021;47:1295–302. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06475-2.