La contention mécanique en service de soins critiques : un « bien » pour un « mal »

Question évaluée :

L’objectif de l’étude était d’évaluer l’effet, à 3 mois et 12 mois, de l’utilisation de la contention mécanique sur la santé mentale et la qualité de vie des patients hospitalisés en service de soins critiques.

Type d’étude :

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, multicentrique, réalisée aux Pays-Bas, avec un suivi des patients sur 12 mois. 

Population étudiée :

Les patients devaient être hospitalisés en réanimation depuis au moins 12 heures et âgés d’au moins 16 ans. 

Méthode :

Les données des patients sont issues d'une combinaison 1) d'une étude prospective multicentrique (1) en cours, sur le suivi longitudinal pendant 5 années des survivants à la réanimation et de leurs proches et 2) des dossiers médicaux des patients pour l'utilisation ou non des contentions.

Deux groupes ont été constitués en fonction des pratiques de service :

1. un groupe de patients pour lesquels l’équipe de soins a utilisé la contention mécanique à n’importe quel moment durant le séjour (n=477)
2. un second groupe composé de patients pour lesquels l’équipe de soins n’a jamais utilisée la contention pendant le séjour (n=2287).

Les contentions utilisées étaient essentiellement des attaches aux poignets ou des « moufles ». Si les patients présentaient un risque de se mettre en "danger", le recours aux contentions était conditionné au seul ressenti du personnel médical ou paramédical.

L’objectif principal était d’évaluer la qualité de vie et la survenue de troubles psychiques en fonction du recours à la contention, grâce à des questionnaires, en ligne ou en version papier :

• La qualité de vie était évaluée grâce au Short-Form-36 (SF-36)

• La dépression et l’anxiété étaient évaluées avec l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

• Le stress post-traumatique par l’Impact of Event Scale-Revised (I-ESR)

Un score composite a été calculé pour évaluer la santé mentale, dès qu’un seul des symptômes évalués était présent (dépression, ou stress post-traumatique ou anxiété). 

Les scores Physical Component Summary (PCS) et Mental Component Summary (MCS), allant de 0 à 100, ont été calculés à partir du SF-36 ; 100 étant le meilleur score.

Les questionnaires ont été distribués "à l’admission": certains ont été remplis par les patients en amont de l’admission (hospitalisation pour chirurgie programmée), quand d’autres ont été remplis par les proches ou les patients pendant le séjour en soins critiques (patients admis en situation d’urgence).

Les questionnaires ont été à nouveau distribués à 3 et 12 mois après la sortie de réanimation.

Des rappels téléphoniques ou par courrier ont été effectués, en revanche les raisons de l’absence de réponse n’ont pas été explorées.

Les données manquantes ont été imputées pour les questionnaires HADS et SF et remplies selon le score moyen pour l’IES-R (si celui-ci comportait au moins 75% des données).

Résultats essentiels :

Parmi les 4228 patients éligibles, 2764 ont été inclus. Le recrutement des patients s’est fait dans deux centres : un hôpital général, comptant 12 lits de réanimation, et un hôpital universitaire comprenant 40 lits de réanimation.

Il s’agissait majoritairement d’hommes (65,1%) dont la moyenne d’âge était de 62 (sd : 14) ans, avec une durée de séjour médiane de 2 [IQR : 2-3] jours. Le taux de contentions rapporté était de 17,6%.

Les modalités d'admission étaient différentes entre les deux groupes, avec une majorité de patients chirurgicaux dans le groupe "SANS CONTENTION" et 77% d'admission non programmée dans le groupe "CONTENTION".

Le score de gravité à l'admission était plus élevé et les durées  de ventilation mécanique et de séjour (réanimation et hôpital) plus longs dans le groupe "CONTENTION". Les patients de ce groupe présentaient une plus grande incidence de delirium (65.1 % vs. 9.9 %, p < 0.001), évalué par le CAM-ICU.

La durée d'utilisation des contentions était de 2 [IQR : 1-6] jours.

Parmi les questionnaires distribués "à l’admission", 17 % ont été remplis par un proche. Quatre-vingts pour cent des patients ont répondu aux questionnaires à 3 mois et 70% à 12 mois, avec un meilleur taux de remplissage du SF-36 et de l’HADS en comparaison à l’IES-R.

A 3 mois, l'évolution des symptômes d'anxiété était identique entre les patients de 2 groupes.

Dans le groupe "CONTENTION", les symptômes de dépression étaient plus élevés à 3 mois, ainsi qu’une qualité de vie altérée (composantes PCS et MCS du SF-36).

À 12 mois, seulement une diminution légère de la qualité de vie physique (PCS) a été déclarée par les patients "contentionnés".

Commentaires :

L’usage des contentions en service de soins critiques reste un sujet d’actualité. Il est pertinent de se poser la question des conséquences liées à celles-ci. 

Au-delà du problème éthique ou légal que peut poser le recours aux contentions mécaniques, il est reconnu qu’elles peuvent provoquer des complications essentiellement physiques à court terme mais aussi psychologiques à plus long terme (2,3).

Dans cette étude, le taux de contention est peu élevé (17,6%, alors que l’on peut retrouver des taux allant de 30 à 40% en France). Ce chiffre peut s’expliquer, entre autres, par une pratique de sédation minimale et son évaluation quotidienne, un ratio infirmier/patient de 1:2, et une durée de séjour relativement courte.

Les ratio IDE/patient diffèrent d’un pays à l’autre en Europe, allant de 1:1 à 1:3, et les pratiques de sédation et d’utilisation des contentions sont également très variables (4–6).

Le design de cette étude ne permet pas de montrer une causalité "directe" entre l'utilisation des contentions et l'impact psychologique ou physique : données issues d'une étude observationnelle pour la partie questionnaires et des dossiers médicaux pour l'usage des contentions. 

De nombreux facteurs confondants, tels qu’une durée de séjour plus longue, une plus grande gravité à l’admission, une prise en charge en urgence ou l’apparition d’un delirium pendant le séjour, doivent être pris en considération car ils peuvent être non seulement à l’origine de la mise sous contention mais aussi avoir des conséquences sur la santé physique et mentale à plus long terme. 

Points forts :

• Taille de la cohorte importante > 2000 patients
• Questionnaires (HADS, IES-R, SF36) validés et robustes
• Ajustement des variables confondantes
• Résultats cohérents avec de nombreuses études

Points faibles :

• Étude observationnelle

• Données sur la contention issues des dossiers de soins

• Seulement 2 réanimations avec 92% des inclusions dans le centre non universitaire

• Aucune information sur la sédation ou la réhabilitation précoce et la rééducation post-réanimation

• Différence sur la baseline : soit auto-évaluation (en amont de l’admission) soit par les proches (à l’admission) 

• Beaucoup de non répondants à 12 mois, probablement les patients les plus graves

Implications et conclusions :

Cette étude montre une nouvelle fois que les patients ayant été contentionnés en service de soins critiques sont souvent les patients les plus graves, faisant l’expérience d’un delirium pendant leur séjour, et ayant une durée de ventilation mécanique et de séjours plus élevés.

Ces caractéristiques peuvent être à la fois à l’origine de la mise en place de la contention comme leurs conséquences.

Il parait illusoire de s’affranchir totalement des contentions dans les services de haute technicité, avec des patients présentant un pronostic vital engagé et dépendants de dispositifs de suppléances d’organes. 

Il faudrait probablement mettre l’accent sur la prévention et la sensibilisation des personnels soignants. 

Il est indispensable que les équipes médicales et paramédicales œuvrent de concert afin de prendre en compte tous les facteurs favorisant l’usage des contentions, d’anticiper les phases d’agitation, d’encadrer les phases de réveil et de retirer rapidement tout conditionnement invasif non indispensable, pour tenter ainsi de limiter l’application des contentions.

Des études se sont intéressées à l’utilisation d’outils ou de guides pour l’aide à la décision de contention (7,8) et les résultats d’un essai randomisé multicentrique français sont en attente (9). Des outils ont permis de réduire l’usage des contentions dans certains cas et d’instaurer une réflexion sur les pratiques soignantes.

En ouverture, il est possible d'affirmer que d’autres études interventionnelles seront nécessaires, pour évaluer l’efficacité des outils pédagogiques et leur impact sur la diminution des contentions. Pour se faire il faudra répondre à certaines limites comme l’effet des ratios soignants, la difficulté de mettre en place une évaluation en double insu ou encore l’impact de la formation des soignants, qui sont rappelons-le, majoritairement à l’origine de la prise de décision de contention.

Références citées dans les commentaires :

1. Geense W, Zegers M, Vermeulen H, Boogaard M van den, Hoeven J van der. MONITOR-IC study, a mixed methods prospective multicentre controlled cohort study assessing 5-year outcomes of ICU survivors and related healthcare costs: a study protocol. BMJ Open. 1 nov 2017;7(11):e018006.
2. Strout TD. Perspectives on the experience of being physically restrained: An integrative review of the qualitative literature. Int J Ment Health Nurs. déc 2010;19(6):416‑27.
3. Franks ZM, Alcock JA, Lam T, Haines KJ, Arora N, Ramanan M. Physical Restraints and Post-Traumatic Stress Disorder in Survivors of Critical Illness. A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. avr 2021;18(4):689‑97.
4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU: Crit Care Med. sept 2018;46(9):e825‑73.
5. Benbenbishty J, Adam S, Endacott R. Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study. Intensive Crit Care Nurs. oct 2010;26(5):241‑5.
6. The Group Interfaces Sédation, De Jonghe B, Constantin JM, Chanques G, Capdevila X, Lefrant JY, et al. Physical restraint in mechanically ventilated ICU patients: a survey of French practice. Intensive Care Med. janv 2013;39(1):31‑7.
7. Hevener S, Rickabaugh B, Marsh T. Using a Decision Wheel to Reduce Use of Restraints in a Medical-Surgical Intensive Care Unit. Am J Crit Care. 1 nov 2016;25(6):479‑86.
8. Dauvergne JE, Ferey K, Croizard V, Chauvin M, Mainguy N, Mathelier N, et al. Prevalence and risk factors of the use of physical restraint and impact of a decision support tool: A before‐and‐after study. Nurs Crit Care. sept 2024;29(5):987‑96.
9. Vidal P, Lambert C, Pereira B, Martinez R, Araujo L, Yakhni M, et al. Stepped wedge cluster randomised controlled trial to assess the impact of a decision support tool for physical restraint use in intensive care units (ARBORea Study): a study protocol. BMJ Open. mai 2025;15(5):e085674.