La Dengue pour les réanimateurs, les données d’une pathologie à nos portes

Question évaluée :

Il s’agit d’une analyse descriptive des tableaux cliniques, du pronostic et des facteurs associés à la mortalité des dengues sévères admises en unité de réanimation à la Réunion.

Type d’étude : 

L’étude est rétrospective, multicentrique circonscrite à l’île de la Réunion comptant cinq centres.

Population étudiée :

Étaient inclus, les adultes hospitalisés dans l’ensemble des unités de soins critiques sur une période de 5 ans (Jan. 2017 – Dec. 2022). Les dengues étaient toutes confirmées par un test biologique (RT-PCR, Ag NS1, réponse immunitaire humorale, tests rapides), la présence d’au moins deux symptômes caractéristiques dans les 21 jours précédents et la nécessité d’hospitalisation en unité de soins intensifs.

Méthode :

Recueil des données du système d’information (Crossway) : données démographiques, cliniques, biologie, paramètres vitaux, et pronostic. L’objectif principal était la mortalité hospitalière. Les objectifs secondaires étaient la détermination de l’incidence des formes sévères, la description des formes cliniques, l’identification des facteurs associés à la mortalité par régression logistique. 

Résultats essentiels :

Entre 2017 et 2022, 72 434 cas de dengue ont été confirmés à La Réunion, dont 2 817 hospitalisations et 141 dengue sévère (SD). Parmi ces cas, 137 patients ont été admis en réanimation, soit 1,8 cas pour 1 000 infections confirmées et 5,0% des hospitalisations.

Caractéristiques des patients : 

L’âge médian était 63 ans [IQR : 50–70]. 62% des patients étaient des hommes. En termes de comorbidités, 50 % avaient une hypertension artérielle, 36 % un diabète, 18% une insuffisance cardiaque, 14% une immunosuppression, et 12% une insuffisance respiratoire chronique.

Les symptômes initiaux étaient : Fièvre (>38,5 °C) 74%, myalgies (57%), céphalées (46%), douleurs abdominales (43%), nausées/vomissements (34%).

Séjour en réanimation

Une défaillance circulatoire était observée chez 62 % des patients : Choc hypovolémique (36 %), Choc vasoplégique (12 %), Myocardite (9 %). Les autres défaillances étaient : l’insuffisance rénale aiguë (59 %), la défaillance hépatique (50 %), des manifestations neurologiques (9 %).

Des co-infections majoritairement bactériennes étaient présentes chez 33 % des patients et une thrombocytopénie chez 78 % des patients, nadir médian de 40 G/L survenant 5 jours après le début des symptômes.

Support d’organes : 42 % des patients nécessitaient l’utilisation de catécholamines, 36 %, la ventilation mécanique invasive, 21 %, une épuration extrarénale et 4 %, une ECMO-VA. 

11 % des patients avaient des manifestations hémorragiques dont certaines graves. 

La durée de séjour médiane en réanimation était de 4 jours [IQR : 2–7], la durée médiane d'hospitalisation de 8 jours [IQR : 5–16].

Le taux de mortalité intrahospitalière était de 25 %. Les causes de décès étaient un syndrome de défaillance multiviscérale (56 %), des causes neurologiques (18 %), un choc hémorragique (9 %).

La régression logistique a identifié deux facteurs indépendants associés à la mortalité : l’utilisation de catécholamines à l'admission (OR 4,71 [1,58–14,07], p = 0,005) et la fréquence respiratoire à l'admission (OR 1,10 [1,03–1,17], p = 0,004).

Commentaires :

Cette publication donne un aperçu très complet des présentations cliniques et de ce qu’est la dengue pour un réanimateur. La brièveté du séjour moyen en réanimation en dépit d’une gravité marquée par une léthalité importante signe la brutalité des complications. La période critique est donc soit rapidement fatale, soit rapidement résolutive en l’absence de complications, notamment iatrogènes (hémorragiques, toxiques, infections liées aux soins, etc.). 

Le virus de la dengue commence par s’attaquer au système immunitaire et plusieurs mécanismes d’agression ont été identifiés : inhibition de la synthèse des interférons (voie JAK/SAT) et détournement du système adaptatif à son avantage (Antibody Dependant Enhancement) lors des réinfections par un sérotype différent de celui de la primo-infection [1]. Ce dernier mécanisme est lié au caractère non neutralisant des Immunoglobulines d’un sérotype à l’autre malgré la fixation et de modifications du fragment Fc qui semblent faciliter la pénétration intracellulaire d’une particule virale qui peut alors en tirer profit. La surface virale est également reconnue par de nombreux récepteurs qui lui donnent la possibilité de s’introduire dans les cellules d’autres organes (endothélium, foie, reins, cerveau …), qui pourrait expliquer l’hétérogénéité des atteintes d’organes observée.

La difficulté à appréhender cette pathologie qui, à ce jour, n’a pas de traitement étiologique se traduit dans le résultat de la régression logistique qui est dénué de spécificité et signe une gravité déjà avancée. Il est probable que la surveillance de la période de défervescence thermique est une des clés du succès thérapeutique. Elle permettrait probablement d’éviter les atteintes disséminées d’organes.

Un des éléments majeurs de gravité de la dengue est la survenue d’un syndrome de fuite capillaire qui accompagne la défervescence thermique et participe à l’instabilité hémodynamique et l’état de choc évoqué dans l’article. Sa prise en charge est sujette à débat [2] du fait de la brutalité de son installation et de l’imprévisibilité de sa durée. Elle fait l’objet de recommandations de l’OMS [3]. La fuite capillaire peut également rendre difficile la gestion des moyens de sauvetages de type AV-ECMO cité qui présente un intérêt théorique du fait du caractère réversible à relativement court terme de la pathologie.

La fréquence des coinfections bactériennes confirmée dans cette étude est un élément à garder en mémoire lors de la prise en charge des formes graves. 

Points forts :

L’équipe qui publie a une grande expérience de cette pathologie, la description est très exhaustive et de ce fait présente un intérêt pédagogique pour celles amenées à faire face à cette pathologie jusqu’ici « tropicale » et actuellement émergente dans d’autres sites. 

Points faibles :

L’étude est rétrospective et les données virologiques sont incomplètes (serotype notamment). Elle se fait un peu « à plat ». Les données chronologiques ne sont que partiellement intégrées. Des données précises sur la phase précoce de la maladie ainsi que démographique permettraient d’affiner les éléments pronostiques [4]. 

Implications et conclusions :

La dengue est une pathologie potentiellement grave et a une cinétique brutale qui peut surprendre le réanimateur. Ce travail permet de se familiariser avec les présentations cliniques de cette pathologie et d’y penser précocement, une démarche qui semble nécessaire, y compris sur le continent européen au vu des données épidémiologiques récentes.

Références cités dans les commentaires:

1. Nanaware N, Banerjee A, Mullick Bagchi S, Bagchi P, Mukherjee A. Dengue virus infection: a tale of viral exploitations and host responses. Viruses. 2021;13(10):1967. doi:10.3390/v13101967

2. Diana BN, Yenny CB, Carolina MBM, Esteban T, Emiro B, et al. Fluid management in dengue critical phase: which, when, how much? Int Arch Med Microbiol. 2022;4(1):015. doi:10.23937/2643-4008/1710015

3. World Health Organization; Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO; 2009. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44188

4. Tejo AM, Hamasaki DT, Menezes LM, et al. Severe dengue in the intensive care unit. J Intensive Med. 2024;4:16–33. doi:10.1016/j.jointm.2023.12.004