Du nouveau sur la supplémentation en magnésium chez les patients de soins critiques ?

Question évaluée :

La fibrillation auriculaire de novo est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité en réanimation. Il n’est pas démontré qu’une stratégie thérapeutique visant spécifiquement à prévenir son incidence permettrait d’améliorer l’état clinique des patients de soins critiques.

L’objectif de l’étude (1) était de tester si une supplémentation en magnésium permettrait de réduire l’incidence de la fibrillation ou du flutter auriculaire (FA) chez des patients admis en réanimation ou en soins intensifs avec une magnésémie normale.

Type d’étude :

Etude rétrospective multicentrique sur dossier médical électronique.

Population étudiée :

Tous les patients adultes (≥18ans) admis en réanimation ou en soins intensifs de 5 hôpitaux canadiens de 1^er janvier 2022 au 31 décembre 2024 avec une magnésémie entre 0,92 et 0,99 mmol/L (22,4 à 24,1 mg/L) et soumis à un protocole commun de supplémentation en magnésium : administration de 2g de sulfate de magnésium par voie intraveineuse sur 1 heure ou de magnésium par voie entérale en cas de magnésémie ≤ 0,95 mmol/L (23,1 mg/L), suivi d’un contrôle de magnésémie à 24 heures.

Les patients étaient inclus quelque-soit leur rythme cardiaque à l’inclusion et leurs antécédents de FA. Chaque patient n’était inclus qu’une seule fois. 

Les patients sans surveillance documentée du rythme cardiaque étaient exclus de l’analyse principale.

Méthode :

Le critère de jugement principal était la présence d’une FA sur les relevés du dossier médical pendant les 24 heures suivant l’inclusion. Le rythme cardiaque à l’inclusion n’était pas pris en compte et son suivi était relevé 1 à 2 fois par poste par les infirmières sans que la durée des postes ne soit précisée dans l’article.

Les principaux critères de jugement secondaires étaient l’incidence des troubles du rythme cardiaque supraventriculaires et ventriculaires, l’administration de médicaments antiarythmiques et de vasoconstricteurs, et le décès dans les 24 heures suivant l’inclusion. Les incidences d’une épuration extra-rénale, d’une intubation et d’une extubation trachéale étaient évaluées à H72.

L’échantillon était scindé en deux groupes selon la magnésémie à l’inclusion et donc selon l’indication protocolisée d’administration de magnésium : « groupe supplémentation » pour une magnésémie entre 0,92 et 0,95 mmol/L versus « groupe sans supplémentation » entre 0,96 et 0,99 mmol/L. Les magnésémies à l’inclusion dans les deux groupes étaient interprétées par les auteurs comme suffisamment proche pour être considérées comme équivalentes en termes de retentissement clinique ou de sélection de patients. Ainsi, les auteurs décrivent cette méthode de comparaison des groupes comme « pseudo-randomisée ».

Le plan d’analyse était enregistré et mis à disposition en ligne avant la collecte des données. Il s’agissait d’une analyse exploratoire sans calcul à priori du nombre de sujets nécessaires. Une régression bayésienne était réalisée pour l’ensemble des critères de jugement de l’étude.

Résultats essentiels :

Les 4198 patients analysés avaient un âge médian (intervalle interquartile) de 70 (59-78) ans, 1724 (41%) étaient des femmes et 1633 (39%) avaient une intubation trachéale. Les différences standardisées des paramètres à l’inclusion étaient toutes inférieures à 0,20. Une supplémentation en magnésium était administrée dans les 8 heures suivant l’inclusion chez 1651 (77%) patients du “groupe supplémentation” et chez 181 (9%) patients du « groupe sans supplémentation ». 

Une FA était décrite dans les 24 heures suivant l’inclusion chez 355 (16,6%) et 375 (18,3%) des patients des groupes avec et sans supplémentation, respectivement. La régression bayésienne ajustée aux centres investigateurs mettait en évidence un effet sur le risque de FA associée à la supplémentation de -1,6% (IC95%, -3,8% à 0,8%, probabilité de réduction de 0,91). Il n’était pas mis en évidence de différence significative d’efficacité en fonction des différents sous-groupes testés pour le critère de jugement principale.

L’effet sur la mortalité était de -0,59% (IC95%, -1,27 à 0,29, probabilité de réduction de 0,92). L’utilisation de médicaments antiarythmiques, d’épuration extra-rénale, les épisodes d’intubation ou d’extubation n’étaient pas différents entre les groupes. Les tentatives de cardioversion électrique, la consommation d’agents vasoconstricteurs et de solutés de remplissage et l’administration d’autres électrolytes ne sont pas spécifiées dans le manuscrit.

Commentaires :

Les résultats de l’étude suggèrent qu’une supplémentation ponctuelle en magnésium pourrait entrainer une faible diminution de l’incidence de la FA pendant 24 heures chez des patients de soins critiques sans effet délétère sur la mortalité.

Ces résultats sont possiblement indépendants de la magnésémie initiale et ne permettent pas de démontrer qu’une magnésémie inférieure à 0,95 mmol/L est un seuil optimal pour administrer du magnésium en prophylaxie de la FA. Par ailleurs, comme le magnésium est un ion principalement intracellulaire dont les taux plasmatiques ne reflètent pas la fraction biologiquement active dans les tissus cardiaque, il est possible qu’aucun seuil de magnésémie ne permette de guider un traitement préventif.

Cette étude vient compléter les résultats des quelques études sur l’intérêt de la supplémentation en magnésium chez les patients de soins critiques. Tout d’abord, une enquête auprès de 283 réanimations réparties dans 10 pays a montré que 66% des centres utilisaient un protocole de supplémentation en magnésium principalement par voie intraveineuse et en cas d’hypomagnésémie (2). Une étude rétrospective monocentrique anglaise a montré une association entre l’administration libérale de magnésium et une diminution de l’incidence des épisodes de fibrillation auriculaire de 3% (IC95% -0,06 à -0,004, p=0,03) en comparaison à une attitude conservatrice (3). Enfin une méta-analyse de 3 essais randomisés contrôlés comprenant 235 patients de réanimation a montré une réduction du risque de mortalité liée à une supplémentation en magnésium en comparaison avec un placebo : risque relatif 0,54 (IC95% 0,30-0,96) (4). Malheureusement cette analyse qui comprend uniquement des études monocentriques, hétérogène de faible puissance avec un risque significatif de biais, ne permet pas de recommander cette pratique sans confirmation dans des essais de forte puissance.

Points forts :

• Bon respect du protocole de soins courant avec 77% d’administration de magnésium dans le groupe avec intervention versus 9% dans le groupe sans.

• Équilibre des effectifs et comparabilité apparente des groupes avec et sans supplémentation à l’inclusion.

• Évaluation de la performance des données du dossier médical pour détecter l’incidence des FA sur enregistrements télémétriques (sensibilité 94%, spécificité 91%). Néanmoins, non comparée à celle de l’ECG (méthode de référence pour le diagnostic de troubles du rythme).

Points faibles :

• Pas de rationnel solide sur le choix d’un seuil de magnésémie normale haute pour indiquer une supplémentation préventive dans le cadre d’un protocole de soins courants.

• Échantillon inhabituel de patients de soins critiques : 70 (59-78) ans avec seulement 39% de ventilation invasive, 1% d’épuration extra-rénale ...

• Population cible hétérogène avec 13% de patients en FA à l’inclusion. L’étude a ainsi testé les effets d’une supplémentation en magnésium préventive ou curative de la FA chez 87% et 13% des patients respectivement.

• Absence de relevé de l’incidence à 24 heures de certains facteurs de confusion comme la réalisation d’un choc électrique externe, l’utilisation de vasoconstricteurs, de solutés de remplissage ou d’électrolytes autres que le magnésium. 

• Effets indésirables potentiels de la perfusion de magnésium (flush, hypotension artérielle ...) non évoqués dans le manuscrit.

• Pas d’évaluation des coûts financier et écologique d’une supplémentation préventive en magnésium chez des patients sans dysmagnésémie.

Implications et conclusions :

Les résultats de l’étude renforcent l’hypothèse qu’une supplémentation en magnésium pourrait entrainer une faible diminution de l’incidence de la FA chez des patients de soins critiques sans effet délétère sur la mortalité. Ces données à visée exploratoire en recherche et sans impact significatif sur les pratiques de soins nécessitent une validation prospective dans des essais randomisés contrôlés de forte puissance.

Références cités dans les commentaires :

1. Yarnell CJ, Angriman F, Beaubien E, Brown J, Bruce-Kemevor S, Burry L, et al. Association Between Protocolized Magnesium Supplementation and Atrial Fibrillation or Flutter in Critically Ill Patients: A Multicenter Retrospective Cohort Study. Crit Care Med. 2026 Jan 30. doi: 10.1097/CCM.0000000000007062.
2. Vesterlund GK, Ostermann M, Myatra SN, Arabi YM, Sadat M, Zampieri FG, et al. Preferences for the measurement and supplementation of magnesium, phosphate and zinc in ICUs: The international WhyTrace survey. Acta Anaesthesiol Scand. 2021 Mar;65(3):390-396. doi: 10.1111/aas.13738.

3. Wilson MG, Rashan A, Klapaukh R, Asselbergs FW, Harris SK. Clinician preference instrumental variable analysis of the effectiveness of magnesium supplementation for atrial fibrillation prophylaxis in critical care Sci Rep. 2022 Oct 19;12(1):17433. doi: 10.1038/s41598-022-21286-1.

4. Vesterlund GK, Jensen TS, Ellekjaer KL, Møller MH, Thomsen T, Perner A. Effects of magnesium, phosphate, or zinc supplementation in intensive care unit patients-A systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2023 Mar;67(3):264-276. doi: 10.1111/aas.14186.