Cathéter artériel chez les patients en état de choc : systématique ou sélectif ?

Question évaluée :

Chez les patients en état de choc, l’insertion d’un cathéter artériel est recommandée lorsque la prise en charge initiale ne permet pas la correction hémodynamique souhaitée et/ou nécessite l’utilisation de vasopresseurs^1,2. L’étude EVERDAC visait à déterminer si une stratégie sans insertion artérielle précoce, reposant sur un monitorage non invasif oscillométrique, était non inférieure à une stratégie invasive précoce en termes de mortalité à J28 chez des patients admis en réanimation pour choc.

Type d’étude :

Essai multicentrique, pragmatique, ouvert, randomisé, contrôlé, de non-infériorité, conduit dans 9 centres français.

Population étudiée :

Patients adultes admis en réanimation depuis moins de 24 heures, présentant un état de choc défini par une hypotension persistante (pression artérielle systolique < 90 mmHg ou pression artérielle moyenne < 65 mmHg) ou la nécessité d’un vasopresseur, associée à au moins un signe d’hypoperfusion tissulaire.

Les patients suivants n’étaient pas inclus : présence d’ECMO, fortes doses de vasopresseurs (>2,5 µg/kg/min en équivalent noradrénaline bitartrate et adrénaline), traumatisme crânien sévère, IMC > 40 kg/m², impossibilité de monitorage non invasif fiable, grossesse.

Méthode :

Les patients étaient randomisés selon un ratio 1 :1 entre deux stratégies : 

– Stratégie non invasive : pas de cathéter artériel précocement mis en place; insertion autorisée secondairement en cas de critères de sécurité prédéfinis (notamment dose de vasopresseur > 2,5 µg/kg/min, impossibilité de mesure fiable, échec de gazométrie artérielle à 5 reprises, nécessité d’une ECMO, chirurgie à risque).

– Stratégie invasive : insertion d’un cathéter artériel dans les 4 heures suivant la randomisation.

Si un cathéter artériel était en place avant l’inclusion et que le patient était randomisé dans le groupe non invasif, celui-ci devait être retiré dans l’heure suivant la randomisation.

Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes à J28. La marge de non-infériorité était fixée à 5 points de pourcentage.

Les critères secondaires comprenaient notamment l’évolution du score SOFA entre l’inclusion et J7, le nombre de jours sans ventilation mécanique, sans épuration extra-rénale ou sans support vasopresseur entre J1 et J28, le nombre d’infections liées aux cathéters, ainsi que la douleur liée au dispositif de mesure de la pression artérielle (invasif vs non invasif) chez les patients capables de s’autoévaluer, en dehors de toute ponction.

Résultats essentiels :

Description de la population

Parmi 4183 patients évalués, 1010 ont été randomisés ; 1006 ont été analysés en intention de traiter (504 non invasif, 502 invasif). La population était sévère (SAPS II ≈ 62–63 ; SOFA médian 10), ventilée dans environ 67 % des cas et sous vasopresseurs dans près de 90 %. Le choc était majoritairement septique (54 %).

Dans le groupe non invasif, 14,7 % des patients ont finalement bénéficié d’un cathéter artériel (principalement pour critères de sécurité), contre 98,2 % dans le groupe invasif.

Critère de jugement principal :

La mortalité à J28 était de 34,3 % dans le groupe non invasif et de 36,9 % dans le groupe invasif (différence absolue ajustée : −3,2 points ; IC 95 % −8,9 à 2,5 ; p = 0,006 pour la non-infériorité, sans supériorité démontrée).

La stratégie non invasive est donc non inférieure à la stratégie invasive précoce en termes de mortalité à J28.

Critères de jugement secondaires : 

Aucune différence significative n’était observée concernant la mortalité à J90, l’évolution du score SOFA, ni les jours sans ventilation mécanique, sans vasopresseur ou sans épuration extra-rénale.

En revanche :

• Les hématomes ou hémorragies au site artériel étaient significativement plus fréquents dans le groupe invasif (8,2 % vs 1,0 %).

• Les infections liées au cathéter artériel étaient plus fréquentes dans le groupe invasif.

• Les ponctions artérielles répétées pour gaz du sang étaient plus nombreuses dans le groupe non invasif.

• La douleur liée au dispositif était rapportée plus fréquemment dans le groupe non invasif chez les patients capables de s’autoévaluer (probablement en lien avec les gonflages répétés du brassard).

Commentaires :

EVERDAC est la première étude randomisée de grande ampleur testant directement l’impact pronostique de l’insertion précoce d’un cathéter artériel chez des patients en état de choc comparé à l’utilisation systématique d’un cathéter invasif de surveillance de pression artérielle. Cette étude montre qu’une stratégie reposant initialement sur un monitorage non invasif de la pression artérielle n’entraîne pas de sur-risque de mortalité dans une population représentative de réanimation médicale ou polyvalente. En parallèle, l’utilisation systématique d’un cathéter artériel radial est associée à une augmentation du risque d’hématome et d’infection liée au cathéter dans cet essai. Ces résultats sont pertinents et répondent à une question clinique importante. L’étude est méthodologiquement solide et ne présente pas de biais majeur susceptible de remettre en cause la validité de son critère principal.

La possibilité d’un recours secondaire au cathéter artériel dans le groupe non invasif constitue une force majeure du design pragmatique de l’étude. Elle reflète une approche graduée, proche de la pratique clinique réelle : débuter par un monitorage non invasif chez des patients stabilisables, puis recourir au cathéter artériel en cas d’aggravation ou de complexification hémodynamique. Cette flexibilité montre qu’une stratégie initialement non invasive peut être sûre dans de nombreux cas. Toutefois, le seuil de sécurité retenu pour autoriser la pose secondaire (dose de vasopresseur > 2,5 µg/kg/min) apparaît relativement élevé et correspond à une situation déjà très avancée de choc. 

Cependant, l’utilisation du cathéter artériel ne se limite pas à la mesure de la pression artérielle moyenne.

D’une part, il permet des prélèvements artériels répétés simples et fiables. Dans EVERDAC, malgré la recommandation d’utiliser le cathéter veineux central pour les gaz du sang, les patients du groupe non invasif ont eu davantage de ponctions artérielles. L’étude ne rapporte ni le temps infirmier, ni la charge de travail, ni la qualité perçue des soins. En réanimation, l’organisation des prélèvements et la sécurité des procédures sont des éléments importants, même s’ils ne se traduisent pas directement en différence de mortalité.

D’autre part, le cathéter artériel constitue un prérequis pour certaines techniques de monitorage hémodynamique avancé, notamment l’analyse fine de la courbe artérielle (variation de pression pulsée) et la thermodilution transpulmonaire avec analyse du contour de l’onde de pouls permettant l’estimation continue du débit cardiaque. Il est exact que le monitorage avancé du débit cardiaque n’a pas démontré de supériorité formelle en termes de mortalité. Toutefois, son objectif principal est d’aider le clinicien à comprendre le profil hémodynamique (vasoplégie, hypovolémie, dysfonction myocardique), à guider la titration des fluides et des vasopresseurs, et à éviter des stratégies empiriques. Cette approche physiologique n’est pas accessible sans voie artérielle.

Concernant la précision de la mesure tensionnelle, plusieurs essais randomisés ayant comparé différentes cibles de PAM dans le choc n’ont pas mis en évidence de différence de mortalité ^3–5. Autrement dit, même lorsque la pression artérielle est mesurée de façon invasive et que les objectifs tensionnels sont volontairement modifiés, l’impact sur la mortalité n’est pas présent. Dans ce contexte, il apparaît logique qu’une éventuelle différence de précision entre monitorage invasif et oscillométrique ne se traduise pas, à elle seule, par une différence de mortalité.

Points forts :

• Étude randomisée, multicentrique, pragmatique et de grande ampleur.

• Population représentative des patients admis pour état de choc en médecine intensive réanimation et réanimation polyvalente.

• Marge de non-infériorité pertinente et résultats cohérents en intention de traiter et per-protocole.

Points faibles :

• Absence d’évaluation de l’impact organisationnel et de la charge de travail soignante, alors que la pose ou l’absence de cathéter artériel peut modifier de manière significative les pratiques quotidiennes en réanimation.
• Absence de données détaillées concernant l’utilisation d’un monitorage hémodynamique avancé dans le groupe invasif (analyse de la courbe artérielle, techniques de mesure du débit cardiaque), ce qui limite l’interprétation des résultats au seul monitorage tensionnel.
• Étude ouverte, inhérente à la nature de l’intervention étudiée, pouvant exposer à un biais sur certains critères secondaires, même si le critère principal (mortalité) reste objectif.

Implications et conclusions :

Chez des patients en choc admis en réanimation, une stratégie sans cathéter artériel précoce est non inférieure à une stratégie invasive en termes de mortalité à J28.

Ces résultats suggèrent que l’insertion systématique d’un cathéter artériel dès l’admission n’est pas indispensable chez tous les patients. L’étude ne remet pas en cause l’intérêt du cathéter artériel dans certaines situations (fortes doses de vasopresseurs, instabilité majeure, nécessité d’analyses répétées ou besoin d’évaluation hémodynamique approfondie), mais invite à une approche plus individualisée plutôt qu’automatique.

Comme souvent en hémodynamique, la question n’est peut-être pas « invasive ou non invasive », mais « pour quel patient, à quel moment, et pour répondre à quelle question clinique ? »

Références cités dans les commentaires:

1. Monnet, X. et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-025-08137-z (2025) doi:10.1007/s00134-025-08137-z.
2. Evans, L. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47, 1181–1247 (2021).
3. Asfar, P. et al. High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 370, 1583–1593 (2014).
4. Lamontagne, F. et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial. Intensive Care Med 42, 542–550 (2016).
5. Lamontagne, F. et al. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial. JAMA 323, 938–949 (2020).