Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient

Domaine traité :

Utilisation des curares en réanimation chez l’adulte.

Société impliquée :

Society of Critical Care Medicine

Méthodologie employée :

Ces recommandations émanent d’une conférence d’experts d’Amérique du Nord et du Canada, membres de la Société of Critical Care Medicine (SCCM). Il s’agit d’une réactualisation des recommandations éditées par la SCCM en 1995 et 2002, avec pour la première fois l’utilisation de la méthode GRADE comme méthode d’élaboration des recommandations. Les enfants et nouveau-nés étaient exclus du champ des recommandations.

Cinq champs ont été définis : indication et réalisation de la curarisation, surveillance, prise en charge d’un patient sous curarisation continue, effets secondaires de la curarisation continue, particularités de la curarisation continue pour certaines catégories de patients. Vingt et une questions ont été posées aux experts. Pour six questions, les données de la littérature ont permis aux experts d’aboutir à des recommandations. Pour les 15 autres questions, les données de la littérature étant insuffisantes, les experts ont émis des recommandations ou suggestions de bonne pratique. La méthodologie utilisée est celle qui est utilisée par la SRLF pour l’élaboration des Recommandations Formalisées d’Experts (RFE). La méthode GRADE est utilisée de la même façon pour l’analyse de la littérature et l’évaluation de la force des recommandations. Pour chaque recommandation l’objectif est d’obtenir un accord entre les experts. En ce qui concerne les questions pour lesquelles les experts n’émettent pas de recommandation du fait d’une littérature insuffisante, ceux-ci conseillent et ciblent la réalisation d’études complémentaires qui permettraient de se prononcer. Les experts ont rédigé une recommandation forte, dix recommandations faibles et six avis.

Principales recommandations :

Une seule recommandation forte a été proposée par les experts : Des soins d’yeux par collyres ou gels lubrifiants et une fermeture des yeux doivent être programmés pour tous les patients sous curarisation continue.

Les experts ont élaboré 10 recommandations faibles :

1. La curarisation continue précoce est suggérée chez les patients présentant un SDRA avec PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg.
2. La ventilation mécanique d’un patient en état de mal asthmatique ne serait pas une indication systématique de la curarisation continue.
3. Les experts suggèrent d’essayer la curarisation continue dans les situations de détresse vitale avec hypoxémie profonde, acidose respiratoire, instabilité hémodynamique.
4. La curarisation continue est suggérée pour la prise en charge des frissons secondaires à la réalisation d’une hypothermie thérapeutique.
5. Le monitorage neuromusculaire (technique du train de quatre) pourrait être utilisable pour mesurer la profondeur du bloc neuromusculaire, mais devrait faire partie d’une évaluation plus globale et clinique.
6. Ce monitorage neuromusculaire (technique du train de quatre) ne devrait pas être le seul élément d’évaluation de la profondeur du bloc neuromusculaire.
7. Les experts suggèrent de mettre en place un programme de kinésithérapie de mobilisation pour tout patient recevant une curarisation continue.
8. Les experts suggèrent de maintenir un objectif glycémique inférieur ou égal à 180 mg/dl chez les patients recevant une curarisation continue.
9. Les experts suggèrent de calculer la posologie des agents bloquant la jonction neuromusculaire selon le poids idéal théorique et non le poids réel chez les patients obèses.
10. Les experts suggèrent de suspendre la curarisation continue chez les patients en fin de vie ou lors d’arrêt des thérapeutiques actives.

Six avis de bonne pratique clinique ont été émis par consensus devant une littérature insuffisante pour aboutir à des recommandations :

1. Si le monitorage neuromusculaire de la curarisation est utilisé, les experts suggèrent qu’il soit associé à une évaluation clinique plus globale (déclenchement du ventilateur, frissons) pour mesurer le degré de bloc neuromusculaire chez le patient en hypothermie thérapeutique.
2. Dans le cadre de pratiques cliniques optimales, il serait souhaitable que le protocole de prise en charge des patients en hypothermie thérapeutique inclue un guide d’utilisation des curares.
3. Dans le cadre de pratiques cliniques optimales, les drogues analgésiques et sédatives devraient être administrées avant et pendant la curarisation continue avec un objectif de sédation profonde.
4. Dans le cadre de pratiques cliniques optimales, des mesures devraient être prises pour atténuer le risque d’extubation accidentelle d’un patient ayant une curarisation continue.
5. Dans le cadre de pratiques cliniques optimales chez les patients porteurs de myasthénie, les posologies devraient être réduites et adaptées par monitorage neuromusculaire (technique du train de quatre).
6. Dans le cadre de pratiques cliniques optimales, la curarisation continue devrait être suspendue avant la détermination clinique de mort cérébrale.

Pour 9 questions, les données de la littérature étaient insuffisantes et le groupe d’experts n’est pas arrivé à un consensus. Aucune recommandation ni aucun avis n’a été donné :

1. Aucune recommandation n’a été émise sur l’intérêt de l’utilisation de la curarisation continue en cas de traumatisme cérébral et d’hypertension intracrânienne.
2. Aucune recommandation n’a été émise sur l’intérêt de l’utilisation systématique de la curarisation continue lors d’hypothermie thérapeutique au décours d’un arrêt cardiaque récupéré.
3. Aucune recommandation n’a été émise sur l’intérêt du monitorage neuromusculaire pour mesurer le degré de blocage en cas d’hypothermie thérapeutique.
4. Aucune recommandation n’a été émise sur l’intérêt de la curarisation continue pour améliorer la fiabilité des mesures de volémie chez les patients sous ventilation mécanique.
5. Aucune recommandation n’a été émise sur l’intérêt de l’utilisation des paramètres dérivés de l’EEG (BIS) pour surveiller le degré de sédation des patients sous curarisation continue.
6. Aucune recommandation n’a été émise sur les besoins nutritionnels spécifiques des patients sous curarisation continue
7. Aucune recommandation n’a été émise sur la formule à utiliser préférentiellement pour évaluer le poids idéal théorique chez les patients obèses.
8. Aucune recommandation n’a été émise concernant la curarisation continue chez la femme enceinte.
9. Aucune recommandation n’a été émise sur un groupe musculaire préférentiel à utiliser pour le monitorage par train de quatre de la curarisation continue en cas de myasthénie.

Articles

Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Murray and all. Crit Care Med 2016; 44 : 2079-2103

CRE

Max GUILLOT (Secrétaire)
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