Alimentation entérale précoce chez les patients de réanimation : Guide de pratiques cliniques de la société européenne de réanimation (ESICM 2017)

Domaines traités

Nutrition entérale précoce (≤48heures) vs tardive chez les patients de réanimation.

Sociétés concernées

European Society of Intensive Care Medicine (ESICM): working group on gastrointestinal function within the metabolism, endocrinology and nutrition (MEN) section of ESICM.

Méthodologie

• Méthode GRADE classique, avec élaboration de questions PICO (population, intervention, contrôle, outcome), permettant d’élaborer les recommandations. .
• Recherche bibliographique.
• Méthodologiste indépendant du groupe du travail.
• Pas de recommandations sur le délai de début de la nutrition entérale chez les patients de réanimation.
• Ces recommandations n’évoquent pas les besoins caloriques et protéiques, le type de l’alimentation entérale, le temps nécessaire pour atteindre les objectifs nutritionnels, les différentes façons de délivrer cette alimentation, ni le complément par la nutrition parentérale.
• Recherche sur Pubmed, Medline et Web of science databases depuis sa création jusqu’en Décembre 2015.

Consensus

• Pour toutes les recommandations, un consensus dans le groupe était obtenu. Deux tours Delphi ont été organisés.
• Après le premier tour, les résultats sont distribués ainsi que les résultats si absence d’accord. Un nouveau questionnaire est distribué concernant les questions n’ayant pas obtenus un accord au premier tour. S’il y a persistance d’un désaccord après le deuxième tour, la recommandation est adoptée si la question obtient plus de 80% d’accord.

Points fort

• Large groupe d’experts internationaux.
• Questions avec un intérêt clinique important.
• Protocole strict pour valider les données et la puissance des recommandations sous contrôle du méthodologiste.
• Tableaux GRADE disponibles dans le supplément en ligne.
• Méthodologie comparable aux recommandations de la SRLF.

Limites

• Les études étaient souvent monocentriques, non aveugles, avec un nombre limité de patients.
• La définition de nutrition entérale précoce n’était pas homogène.
• L’alimentation entérale était donnée en pré ou post-pylorique.
• Le type, la vitesse et la quantité de l’alimentation entérale n’étaient pas identiques ni comparables entre la nutrition entérale et la nutrition parentérale.

Recommandations

La présentation de ces recommandations a été adaptée pour des raisons de clarté de texte.

A- Les experts suggèrent le recours à l’alimentation entérale précoce plutôt que l’alimentation parentérale précoce (Grade 2C) ou l’alimentation entérale tardive chez les patients de réanimation (Grade 2C).

B- Chez les patients de réanimation, les experts suggèrent le recours à l’alimentation entérale précoce devant :

1. Une pancréatite aigüe sévère (Grade 2C).
2. Une chirurgie gastro-intestinale (Grade 2C).
3. Un traumatisme crânien (Grade 2D).
4. Un AVC ischémique ou hémorragique (Grade 2D).
5. Un traumatisme médullaire (Grade 2D).
6. Une chirurgie de l’aorte abdominale (Grade 2D).
7. Un traumatisme abdominal après vérification de l’intégrité du tube digestif ou la réparation chirurgicale des lésions de ce tube digestif (Grade 2D).
8. Une laparostomie (Grade 2D).
9. Une hypertension intra-abdominale, sans syndrome du compartiment intra-abdominal (Grade 2D). Cette alimentation doit être ralentie ou arrêtée si la pression intra-abdominale augmente progressivement avec l’alimentation entérale.
10. Une absence de bruits hydro-aériques, sauf en cas de suspicion d’ischémie digestive ou de syndrome occlusif (Grade 2D).
11. Une diarrhée aigue (Grade 2D).
12. Un traitement par curare (Grade 2D).
13. Une mise en décubitus ventral (Grade 2D). Le décubitus ventral ne devrait pas à lui seul faire retarder l’alimentation entérale. (Grade 2D).

C- Chez les patients de réanimation, les experts suggèrent le recours à l’alimentation entérale dès la stabilisation de la phase aigüe, lors :

1. D’un état de choc, plutôt que le recours à l’alimentation parentérale précoce ou l’alimentation entérale tardive (grade 2D).
2. D’une hypoxémie modérée, une hypercapnie compensée ou permissive avec une acidose (Grade 2D).
3. D’une ECMO, après stabilisation de l’état respiratoire et l’insuffisance circulatoire (Grade 2D).

D- Les experts suggèrent une alimentation entérale à faible débit chez les patients de réanimation présentant :

1. Un état de choc, dès l’obtention de la stabilité hémodynamique et le début de sevrage des catécholamines (Grade 2D).
2. Une hypothermie thérapeutique. Une dose normale sera atteinte après réchauffement du patient (grade 2D).
3. Une insuffisance hépato-cellulaire, dès le début de la correction des troubles métaboliques, et sans support hépatiques, indépendamment des stades de l’encéphalopathie (Grade 2D). Le dosage du taux d’ammoniémie devrait être surveillé.

E- Les experts suggèrent un arrêt de l’alimentation entérale chez les patients de réanimation présentant :

1. Une hypoxémie, une hypercapnie ou une acidose mettant en jeu le pronostic vital (Grade 2D).
2. Une ischémie digestive (Grade 2D).
3. Une fistule digestive à haut débit, en l’absence de possibilité d’une alimentation en aval de la fistule (Grade 2D).
4. Une hémorragie digestive haute active. La reprise de cette alimentation entérale dès l’arrêt du saignement et l’absence de signes de récidives est possible (Grade 2D).
5. Un résidu gastrique ≥ 500ml/6h (Grade 2D).
6. Un syndrome du compartiment abdominal (Grade 2D).

COMMISSION DES RÉFÉRENTIELS ET DE L'ÉVALUATION (CRE)

Henri FAURE (Secrétaire)
Naïke BIGÉ
Laetitia BODET-CONTENTIN
Rémi BRUYERE
Charles CERF
Julien DUVIVIER
Sandrine JEAN
Erwan L’HER
Eric MARIOTTE
Virginie MAXIME
Chirine MOSSADEGH
Claire PICHEREAU
Elie ZOGHEIB