Les cadeaux de l’industrie aux médecins généralistes influencent-ils leurs prescriptions ?

Question évaluée

Les cadeaux reçus de l’industrie influencent-ils la qualité, la quantité et le coût des prescriptions médicamenteuses par les médecins généralistes ?

Type d’étude

Etude rétrospective se fondant sur un croisement des données fournies par le site gouvernemental Transparence Santé  (https://www.transparence.sante.gouv.fr) qui indique les avantages financiers (dons, rémunérations, invitations etc…) reçus par les médecins de la part de l’industrie des médicaments ou des dispositifs médicaux et le Système National des Données de Santé, administré par Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (https://www.snds.gouv.fr) qui collecte entre autres les dépenses de médicament et permet d’identifier les prescripteurs.

Cette étude a été menée par des généralistes enseignants et des pharmaco-épidémiologistes du CHU de Rennes.

Population étudiée

Médecins généralistes de France métropolitaine ou ultramarine, exerçant exclusivement en pratique libérale.

Méthodes

Les données portent sur l’année 2016. Les médecins généralistes ont été classés de façon anonyme en six groupes selon le montant des avantages financiers reçus de l’industrie. Le premier groupe était constitué de médecins n’ayant reçu aucun avantage financier depuis la création de la base de données Transparence Santé en 2013. Le second, était constitué de médecins n’ayant reçu aucun avantage financier en 2016, mais en ayant bénéficié dans les années précédentes (2013 à 2015). Les quatre autres groupes étaient classés par ordre décroissant en fonction de l’importance des avantages financiers : 1000 euros ou plus, 240 à 999 euros, 70 à 239 euros, 10 [valeur seuil pour la déclaration dans la base] à 69 euros.

Les variables d’intérêt étaient d’une part le coût total des prescriptions remboursées par l’Assurance Maladie et d’autre part 11 des indicateurs utilisés par l’Assurance Maladie pour évaluer la performance médicale dans le cadre de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

(https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/remuneration/remuneration-objectifs/nouvelle-rosp).
Tous ces indicateurs concernent évidemment la prescription médicamenteuse avec comme but la promotion ou au contraire la limitation de l’utilisation de certaines classes médicamenteuses en fonction de leur rapport bénéfice/risque et également la limitation du coût des prescriptions par l’usage entre autres de génériques. Deux catégories d’indicateurs en résultaient. La première indique un plus grand risque d’effets secondaires ou de mauvais emploi (par exemple le pourcentage de prescriptions d’antibiotiques aux patients âgés de 16 à 65 ans par rapport à la totalité de cette population et indemne de pathologie chronique, le pourcentage de patients à qui étaient prescrites des benzodiazépines pour des durées supérieures à 12 semaines). La deuxième au contraire indique un moindre coût pour une efficacité identique. C’est essentiellement le pourcentage d’utilisation des différents génériques pour les médicaments de l’HTA, les IPP, les statines etc.

L’analyse statistique a fait appel à un modèle de régression linéaire. La valeur du seuil de significativité a été fixée à 0.001 afin de prendre en compte la multiplicité des comparaisons

Résultats

Parmi les quelques 53000 MG répertoriés, un peu plus de 41000 ont été inclus dans l’analyse.  Les résultats parlent d’eux-mêmes : le montant des remboursements de médicaments prescrits par visite augmente linéairement en fonction de l’importance des dons de l’industrie pour atteindre au maximum une différence d’environ 7 euros en plus par visite chez les MG ayant reçu le plus de l’industrie par rapport à ceux qui n’avaient rien reçu. On constatait la même distribution pour le pourcentage de prescription d’antibiotiques aux patients d’âge compris entre 16 et 65 ans et indemnes de pathologie chronique (par rapport à la population totale de ce type de patient). Le pourcentage de prescription d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion par rapport à la somme de prescription d’IEC + sartans était le plus bas chez les MG qui avaient reçu le plus d’argent.

Enfin, les comparaisons les plus frappantes concernaient la prescription de génériques  que ce soient les antibiotiques, les anti-hypertenseurs ou les statines. Les résultats étaient exprimés en pourcentage de prescription de générique par rapport à la totalité des prescriptions de la classe médicamenteuse considérée. En effet, même si la prescription de génériques était plus que largement majoritaire (72-86%), on constatait que ce pourcentage déclinait en fonction de l’importance de l’avantage financier reçu. La variation pouvait sembler modeste (de 2 à 12% en fonction de la classe thérapeutique). Rapporté au nombre de prescriptions au plan national, la différence de coût est évidemment majeure.

Points forts

Etude rigoureusement menée sur une cohorte très importante qui montre clairement que les prescriptions sont d’autant plus coûteuses que le MG a reçu de l’argent de l’industrie.

Elle confirme les résultats d’autres études ^1 ; 2.

Points faibles

Comme le soulignent les auteurs eux-mêmes, corrélation ne signifie pas nécessairement lien de causalité. Comme ils l’indiquent également, des variables confondantes (type de pratique en groupe ou seul, lien avec l’université etc..) peuvent interférer avec l’analyse.

Un autre point qui n’est pas discuté est la pertinence de certains indicateurs de qualité ou de coût de la prescription : il en va ainsi du critère « pourcentage de prescription d’IEC/prescription d’IEC ou sartan ». En effet, considérer qu’il faille toujours commencer par un IEC et ne le changer pour un sartan qu’en cas d’effet indésirable de type toux persistante  repose sur une recommandation relativement ancienne de l’HAS, alors que le coût de ces médicaments génériqués est identique. Prendre donc un faible pourcentage d’IEC comme un défaut est probablement excessif.

Comme les auteurs l’indiquent, les MG ayant reçu le moins d’avantages de l’industrie étaient également ceux qui avaient effectué le moins de consultations et dont la file active était la plus faible. A l’inverse, ceux qui avaient reçu le plus (> 1000 euros) avaient le plus grand nombre de patients avec maladie chronique. Les implications éventuelles de ces résultats ne sont pas discutées dans l’article, même s’il est indiqué que ces notions ont été prises en compte dans une analyse multivariable.

Commentaire et mise en perspective

Certes, corrélation n’est pas causalité…

Certes, dépenser plus en prescription médicamenteuse à chaque visite ne peut pas nécessairement être considéré comme indiquant à coup sûr un moindre rapport bénéfice coût pour le patient et la société…

Mais, l’argument sur les génériques est imparable : prescrire moins de ces molécules plus on reçoit de cadeaux de l’industrie est difficilement explicable sans passer par un lien de causalité.

Et les conséquences financières pour la société sont indiscutables…

Si l’on veut mettre cette étude en perspective, il faut rappeler comme dit plus haut qu’elle est concordante avec d’autres du même type. Ainsi, une étude menée de façon comparable aux USA¹ concluait que « Une relation financière entre les médecins et l’industrie était associée à une augmentation des chances de prescrire des médicaments de marque coûteux dont le bénéfice médical est incertain ». De même, une revue systématique conduite par des auteurs Néerlandais² et portant sur 49 études concluait que « les interactions entre les médecins et l’industrie pharmaceutique et leurs représentants commerciaux, ainsi que l’acceptation de cadeaux de la part des représentants de l’industrie ont une incidence sur le comportement des médecins en matière de prescription et sont susceptibles de contribuer à la prescription irrationnelle du médicament de la firme ».

Cet article pose le problème de l’influence de l’industrie pharmaceutique sur la prescription et sur le coût de la santé.

Dès qu’il est question de conflit d’intérêt financier dans un congrès, l’ambiance se tend usuellement et il n’est pas rare d’entendre quelqu’un déclarer « mes liens d’intérêt avec l’industrie n’influencent pas mon jugement ». C’est précisément ce que déclare un autre médecin qui critique sévèrement cet article dans une lettre en réponse publiée également dans le BMJ. En réponse à la réponse des auteurs, il précise que « son jugement sur l’article n’est pas influencé par ses liens avec l’industrie ».

Ce genre de réaction a été décrit par des psychologues comme « l’illusion de l’unique invulnérabilité »
(voir https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-04/comprendre_la_promotion_pharmaceutique_et_y_repondre_-_un_manuel_pratique.pdf).
Cela peut se résumer : « mes collègues sont sensibles à l’influence de l’industrie, mais moi pas » …

Ce n’est pas faire preuve de parti-pris anti-industrie que de rappeler le résumé que le Lancet a fait d’une enquête de la Chambre des Communes du Royaume-Uni sur l’influence de l’industrie pharmaceutique ³.  On y lit entre autres « L’influence de l’industrie pharmaceutique est énorme et hors de tout contrôle…. Les grandes multinationales conçoivent, financent, orchestrent et contrôlent la publication de toutes les études médicamenteuses majeures ; elles produisent, vendent et font la promotion des médicaments que nous prenons ; et elles déterminent virtuellement comment les médicaments sont prescrits ».

De même, l’Organisation Mondiale de la Santé » a édité un manuel pratique intitulé « Comprendre la promotion pharmaceutique et y répondre » (disponible sur le site de l’AHA à l’adresse indiquée plus haut) où sont abordés les différents problèmes découlant de l’influence de l’industrie sur le comportement et les prescriptions des médecins. Un chapitre (parmi d’autres) a un titre parfaitement explicite : « Apprendre à ne pas faire le jeu de l’industrie pharmaceutique : prendre conscience des conflits d’intérêts ».

Le chemin est probablement encore long avant une prise de conscience de ces faits. On peut y être aidé en lisant le remarquable opuscule intitulé « Pourquoi garder son indépendance face aux laboratoires pharmaceutiques », rédigé par « la Troupe du Rire », un groupe d’étudiant.e.s en médecine
(https://formindep.fr/wp-content/uploads/2016/02/livrettdrv7.6_sans_trait_de_coupe.pdf).

Enfin la conférence des doyens des facultés de médecine et d’odontologie s’est emparée du problème et a fait des recommandations très strictes interdisant tout contact de l’industrie (staffs, petit-déjeuners etc..) avec les étudiants hospitaliers. La Loi « Ma Santé 2022 » est venue compléter le dispositif de façon explicite : aucun cadeau de l’industrie n’est autorisé pour les étudiants.

Ce sont probablement ces derniers qui feront évoluer les choses.

Au fait, un quelconque rapport avec la réanimation ?  Sûrement pas du fait de l’unique invulnérabilité. Quoique…

On citera simplement la première « Surviving Sepsis Campaign », financée par le laboratoire produisant le produit en question pendant laquelle nombre  de médecins considérés comme des experts mondiaux ont donné une recommandation de type B à la protéine C activée, alors que les antibiotiques en urgence étaient « gradés » E pour le traitement du choc septique ⁴.

Les réactions étonnées de nombreux lecteurs les ont conduit à réviser leur recommandation par la suite et 4 ans seulement après cette première recommandation, les experts se sont repris⁵ en donnant grade 1B aux ATB et 2B à la Protéine C. On connait la suite.

Il y aurait également matière à dire sur certains traitements coûteux abondamment utilisés dans notre discipline.

Mais ceci est une autre histoire comme l’écrivait Rudyard Kipling…

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par le Dr Didier Dreyfuss (Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Louis Mourier, Paris, France. didier.dreyfuss@aphp.fr).

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.
Envoyez vos commentaires/réactions à l’auteur (didier.dreyfuss@aphp.fr) ou à la CERC.

LIENS UTILES

1. Sharma M, Vadhariya A, Johnson ML, Marcum ZA, Holmes HM. Association between industry payments and prescribing costly medications: an observational study using open payments and medicare part D data. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):236.
2. Fickweiler F, Fickweiler W, Urbach E. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry generally and sales representatives specifically and their association with physicians’ attitudes and prescribing habits: a systematic review. BMJ Open. 2017;7(9):e016408.
3. Collier J. Big pharma and the UK Government. Lancet. 2006;367(9505):97-98.
4. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004;30(4):536-555.
5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008;34(1):17-60.

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
K. BACHOUMAS
SD. BARBAR
G. DECORMEILLE
N. HEMING
B. HERMANN
G. JACQ
T. KAMEL
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON
L. POIROUX