Domaines traités :
Echographie cardio-thoracique et générale en réanimation (critical care ultrasonography (CCUS).
Sociétés impliquées :
La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF)
American College of Chest Physicians (ACCP)
Méthodologie employée :
Consensus d’experts. Pas de méthodologie formalisée pour évaluer la littérature scientifique.
Des groupes d’experts ont été formés pour écrire des propositions de compétences, chacun dans un domaine donné (par ex. : cœur, plèvre, vaisseaux, etc.).
Un vote lors d’une séance plénière réunissant les experts a permis de retenir ou non les propositions.
La validation finale de la liste des compétences minimales a été effectuée par la méthode Delphi auprès de deux collèges différents de réanimateurs (22 réanimateurs expérimentés en échographie, et 126 autres, novices dans ce domaine).
Points essentiels :
But du consensus :
Etablir une liste de compétences minimales nécessaires au réanimateur pour utiliser l’échographie générale et cardio-thoracique.
Sur les 27 propositions de compétences présentées aux 2 panels d’évaluateurs, 26 ont finalement été retenues car ayant reçu plus de 70% de réponses cotées 4 ou 5 sur une échelle de Likert comportant 5 niveaux (la réponse 4 signifiant que l’évaluateur était plutôt d’accord avec la proposition et la réponse 5 qu’il était totalement en accord).
En résumé, les compétences listées pour pouvoir utiliser l’échographie pleuro-pulmonaire, mettre en place un cathéter endovasculaire sous échoguidage, effectuer un examen échographique abdominal, ou une échographie cardiaque de base ou avancée, sont les suivantes :
Compétences en échographie pleurale :
- Savoir repérer un épanchement liquidien tout en ayant repéré les structures anatomiques environnantes.
- Savoir identifier les épanchements liquidiens pleuraux et leur mouvements en fonction des déplacements respiratoires du diaphragme.
- Savoir évaluer la nature (échogène, anéchogène) des épanchements liquidiens en se servant de l’échogénicité du foie et de la rate comme références.
- Savoir évaluer semi-quantitativement le volume d’un épanchement liquidien intrapleural.
- Connaître les limites de l’examen et les artéfacts possibles.
Compétences en échographie pulmonaire :
- Savoir reconnaître les « A-lines », « B-lines », « sliding lung », « lung point » et connaître leurs significations.
- Savoir identifier les « artéfacts » aériques qui permettent d’éliminer le diagnostic de pneumothorax (présence de « sliding lung », présence de « B-lines »).
- Savoir identifier les signes échographiques qui permettent de poser le diagnostic de pneumothorax (présence de « lung point »).
Compétences en échographies abdominales :
- Savoir identifier les viscères et les épanchements intrapéritonéaux.
- Savoir identifier la veine cave inférieure, la vessie, la sonde intravésicale.
- Savoir quantifier le volume intravésical.
- Savoir identifier les reins, mesurer leur taille, et diagnostiquer une dilatation pyélo-calicielle.
- Savoir identifier l’aorte abdominale et la présence d’un anévrysme de l’aorte abdominale.
Compétences pour la mise en place échoguidée de cathéters intra-vasculaires et pour le diagnostic échographique de thrombose veineuse :
- Savoir identifier les vaisseaux importants et différencier veines et artères.
- Savoir reconnaître un thrombus intravasculaire.
- Savoir qu’il ne faut pas effectuer de manœuvre de compression s’il existe un thrombus veineux visible.
Compétences de base en échocardiographie :
- Savoir évaluer la taille et la fonction systolique du ventricule gauche (VG).
- Savoir évaluer la taille et la fonction systolique du ventricule droit (VD).
- Savoir reconnaître un épanchement péricardique et une tamponnade cardiaque.
- Savoir mesurer le diamètre de la veine cave inférieure et ses variations en fonction du cycle respiratoire.
- Savoir diagnostiquer une fuite valvulaire importante en échographie-doppler couleur.
- Surtout, savoir intégrer les éventuelles anomalies visualisées dans un tableau clinique pathologique et ainsi savoir reconnaître :
- Une hypovolémie sévère
- Une défaillance ventriculaire gauche
- Une défaillance ventriculaire droite
- Une tamponnade
- Une insuffisance mitrale ou aortique sévère
- Au cours de l’arrêt cardiaque :
a) Savoir identifier pendant la réanimation, une tamponnade, une défaillance ventriculaire gauche ou un cœur pulmonaire aigu
b) Après réanimation cardio-pulmonaire, savoir reconnaître une cinétique ventriculaire inhomogène évocatrice d’ischémie myocardique - Enfin, connaître ses limites et les situations nécessitant la réalisation d’une échographie cardiaque d’un niveau avancé, par un écho-cardiographiste expérimenté (cf. infra)
Indications à une échographie cardiaque nécessitant des compétences avancées :
- Endocardite probable ou suspectée
- Suspicion de dissection aortique
- Contexte possible de traumatisme cardiaque
- Recherche de la source d’embolies systémiques
- Echographie de contraste à la recherche d’un shunt gauche-droit
- Recherche de thrombus intra-cardiaque ou intra-artériel pulmonaire dans le contexte d’embolie pulmonaire
- Complications mécaniques de l’infarctus du myocarde
Compétences pour l’échographie cardiaque de niveau avancé :
Le réanimateur ayant acquis les compétences en échographie de niveau avancé doit posséder les mêmes compétences que le cardiologue pratiquant l’échocardiographie, à l’exception des compétences nécessaires à l’évaluation du fonctionnement des valves prothétiques et de l’échographie de stress.
A la différence du cardiologue, le réanimateur avec niveau de compétences avancé doit maîtriser parfaitement la physiopathologie des états de détresse cardio-circulatoire ainsi que des interactions cœur-poumon, y compris chez le patient ventilé mécaniquement, car la stratégie thérapeutique à employer dépend souvent des résultats de l’examen échocardiographique.
En particulier, il devra maîtriser l’évaluation de la précharge-dépendance (Indice de « collapsilité » de la veine cave supérieure en échographie endo-œsophagienne ; indice de « distensibilité » de la veine cave inférieure en échographie trans-thoracique ; variations respiratoires du flux aortique ; mesure des variations de débit cardiaque au cours d’une manœuvre de lever de jambes passif), de la fonction systolique ventriculaire droite (en particulier taille du VD, présence d’un septum paradoxal, mesure de la pression artérielle pulmonaire) et des pressions de remplissage du VG (analyse du flux Doppler mitral et des vélocités de l’anneau mitral en mode Doppler tissulaire).
Commentaires :
Hormis pour l’insertion de cathéters sous écho-guidage, qui fait l’objet de nombreuses publications, le niveau de preuve des recommandations édictées par le panel d’experts est faible dans la mesure où il n’existe pas ou peu d’études ayant évalué l’impact des compétences échographiques acquises par les réanimateurs sur le devenir des patients en état de choc ou en insuffisance respiratoire aiguë.
Il n’en reste pas moins que ces recommandations de bon sens, qui ne sont pas destinées à apprendre concrètement à pratiquer et interpréter l’échographie, fournissent à la fois au réanimateur désirant se former ainsi qu’au formateur, un plan pédagogique utile.
Un message fort est délivré à plusieurs reprises par le comité de rédaction de ces recommandations : la pratique de l’échographie au lit du patient de réanimation ne se conçoit pas sans une connaissance approfondie à la fois de l’anatomie cardiaque, pulmonaire, abdominale et vasculaire d’une part, et de la sémiologie clinique et de la physiopathologie des grandes détresses cardio-respiratoires d’autre part.
Articles
Expert Round Table on Echocardiography in ICU. International consensus statement on training standards for advanced critical care echocardiography. Intensive Care Med. 2014 May;40(5):654-66. doi: 10.1007/s00134-014-3228-5
Conflit d'intérêts
Commenté par le Dr Thierry Boulain
(thierry.boulain@chr-orleans.fr)
Commission des Référentiels et de l’Évaluation (CRE)
Laurence DONETTI (Secrétaire)
Mikael ALVES
Thierry BOULAIN
Olivier BRISSAUD
Vincent DAS
Laure DE SAINT BLANQUAT
Max GUILLOT
Khaldoun KUTEIFAN
Cyrille MATHIEN
Vincent PEIGNE
Fabienne PLOUVIER
David SCHNELL
Ly VONG