Enseignement procédural : l’union fait la force

Introduction

L’enseignement de la réalisation des gestes invasifs chez des patients de réanimation est un point clé dans l’apprentissage des jeunes médecins en formation spécialisée (1). La recherche de la méthode la plus sûre pour les patients et la plus efficiente pour les encadrant.e.s fait sens. La pédagogie pragmatique du « see one, do one, teach one » a ainsi évoluée au grès des innovations pédagogiques comme par exemple l’enseignement procédural sur simulateur.

Au-delà des innovations technologiques comme la simulation, la relation singulière encadrant.e.– apprenant.e mérite d’être analysée afin d’optimiser l’apprentissage (2).

Question étudiée

Quelles sont les caractéristiques pédagogiques nécessaires à l’enseignement de procédures invasives en réanimation selon les apprenant.e.s et les encadrant.e.s ?

Type d’étude

Étude descriptive qualitative multicentrique réalisée dans quatre centres universitaires des Etats-Unis.

Population étudiée

Quatre groupes de réflexion regroupant des encadrant.e.s  et quatre groupes regroupant des apprenant.e.s (docteurs juniors et assistants chefs de clinique (fellows 1 et 2)) venant de quatre universités aux Etats-Unis.

Méthode

Les groupes de réflexion ont été animés par un investigateur formé. Ils ont été enregistrés et les verbatims retranscrits pour analyse. Des thèmes ont été identifiés de manière inductive. Ceux-ci ont ensuite été comparés à des concepts provenant de théorie de l’apprentissage social et de l’apprentissage contextualisé.

Résultats essentiels

Trente-trois encadrant.e.s  et trente apprenant.e.s ont participé à l’étude. Les groupes de réflexion ont duré environ 50 minutes.

Trois catégories de thèmes ont été identifiées :

1. les caractéristiques intrinsèques propres à l’encadrant.e,
2. le comportement et les actions menées par l’encadrant.e lors de la supervision de l’apprenant.e
3. le contexte dans lequel se déroule la supervision.

Pour le panel (encadrant.e et apprenant.e) interrogé, le comportement de l’encadrant.e pendant la supervision de la procédure était jugé essentiel. Ainsi, le panel a estimé que les 3 points clés d’une supervision réussie étaient l’existence :

1. d’un pré-BRIEFING avant la procédure,
2. d’une quantité adéquate de FEEDBACK durant la procédure si nécessaire ou lors d’un débriefing
3. l’AUTONOMISATION de l’apprenant.e pendant la réalisation de la procédure.

Dans une moindre mesure ont été rapportées :

• d'autres caractéristiques comportementales de l’encadrant.e (capacité de l’encadrant.e à créer une ambiance propice à la supervision, qualité du debriefing, surveillance active de la réalisation de la procédure).
• des caractéristiques intrinsèques propres à l’encadrant.e (personnalité calme, capacité de communication, encouragements et réassurance, compétence technique, flexibilité dans le détail de la réalisation de la procédure supervisée).
• des particularités liées au contexte de réalisation de la procédure :
  • liées à l’institution : existence d’un protocole de soin institutionnel avec par exemple nombre maximal autorisé de tentatives, niveau de bruit, disponibilité du matériel.
  • liées au patient : sévérité du patient, temps mis à disposition pour l’apprentissage supervisé.
  • liées à la relation entre encadrant.e et l’apprenant.e : climat pédagogique, connaissance antérieure et confiance réciproque entre encadrant.e et l’apprenant.e.

Commentaires

Première étude qualitative s’intéressant aux caractéristiques permettant un enseignement de qualité des procédures invasives dans le cadre d’un service de réanimation.

Apprenant.e.s et encadrant.e.s retiennent 3 points clés pour le succès pédagogique de l’apprentissage procédural en réanimation : BRIEFING pré-procédure, FEEDBACK per et post-procédure et AUTONOMISATION supervisée.

Cette étude qualitative permet de mettre en lumière l’importance des qualités innées mais également et surtout des qualités acquises des encadrant.e.s en particulier dans le champ du comportement ou des actions prises pendant la supervision de la procédure. Ainsi, la capacité de s’adapter au contexte comme celui de la survenue d’une complication paraît essentielle. Au-delà des check-lists et de l’apprentissage procédural à l'aide de mannequins de simulation, ces paramètres d’ordre psycho-comportementaux semblent liés à la confiance portée par les apprenant.e.s envers leurs encadrant.e.s. Si certains de ces éléments (ex : tempérament calme de l’enseignant.e) semblent intrinsèques à la personnalité de chaque enseignant.e, d’autres (ex : limiter les distractions pendant la supervision) sont accessibles à un apprentissage.

Points forts

• Il s’agit de la première étude s’intéressant à cette problématique. Cette étude est multicentrique et implique aussi bien enseignant.e.s qu’apprenant.e.s. Les résultats sont générateurs d’hypothèses qui mériteraient une investigation prospective dans nos structures.
• Qualité méthodologique robuste de l’analyse des données.

Points faibles

• Nombre restreint de centres, uniquement universitaires et localisés aux Etats-Unis limitant la validité externe de l’étude en France.
• La réussite de la procédure et l’absence de iatrogénie liée à la procédure n’étaient pas évaluées dans cette étude qualitative dont les objectifs étaient uniquement pédagogiques.
• Etude qualitative descriptive à partir de déclaration de groupes de travail. La réalisation d’une étude prospective interventionnelle dont l’objectif principal serait l’évaluation de l’environnement pédagogique sur le succès de la procédure et la iatrogénie pourrait s’envisager dans le futur pour valider ou non ces données observationnelles.

Implications et conclusions

L’apprentissage procédural et médical fait appel à de multiples facettes pédagogiques. Si l’apprentissage systématique des procédures sur simulateur/mannequin fera très certainement partie du gold standard dans un futur proche, l’étude des facteurs environnementaux et socio-psychologiques de la relation apprenant.e – encadrant.e pourrait prendre une part grandissante dans l’évaluation des moyens pédagogiques comme cela est déjà le cas dans d’autres milieux professionnels (3).

Take home message

Bien qu’un service de réanimation semble de premier abord être un cadre particulier pour l’apprentissage de gestes techniques, les clés d’une relation optimale apprenant.e.s et encadrant.e.s semblent être : BRIEFING pré-procédure, FEEDBACK per et post-procédure et AUTONOMISATION supervisée.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Jonathan Assouly, DESMIR UFR Montpellier-Nîmes et Boris Jung, Service de Médecine Intensive Réanimation, CHRU de Montpellier.

Jonathan Assouly déclare n'avoir aucun lien d'intérêt.
Boris Jung déclare les liens suivants : frais de déplacement / d'hébergement / de réunion sans rapport avec les activités avec Hamilton Medical, Medtronic et Sedana.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

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Références

1. Acquiring Procedural Skills in ICUs: A Prospective Multicenter Study.
   Roux D, Reignier J, Thiery G, Boyer A, Hayon J, Souweine B, et al.
   Crit Care Med. 2014 Apr;42(4):886–95.
2. Enhancing teaching and learning in the ICU.
   Petri CR, Anandaiah A, Schwartzstein RM, Hayes MM.
   Clin Teach. 2020 Oct;17(5):464–70.
3. https://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/aviation_instructors_handbook/media/10_aih_chapter_8.pdf

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
G. FOSSAT
S. GOURSAUD
N. HEMING
T. KAMEL
G. LABRO
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
L. POIROUX
A. ROUZÉ
V. ZINZONI