Intubation endotrachéale versus procédure supra glottique dans la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire pédiatrique : la remise en question d’une pratique dogmatique ?

Question évaluée

Evaluation de l’impact de la stratégie de gestion des voies aériennes per-réanimation cardiopulmonaire sur la survie à 30 jours post-arrêt cardio-respiratoire extrahospitalier pédiatrique. Comparaison de l’intubation orotrachéale à une procédure supra-glottique.

Type d’étude

Étude de cohorte multicentrique, observationnelle, rétrospective sur registre national en France, collecté entre juillet 2011 et juillet 2018.

Population étudiée

Tous les enfants de moins de 18 ans victimes d’un arrêt cardio-respiratoire en extrahospitalier, quelle que soit l’étiologie, pour lesquels des manœuvres de réanimation ont été entreprises, avec intervention d’une structure mobile d’urgence et de réanimation (SMUR), et dont les données étaient collectées dans la base de données RéAC (https://registreac.org/) entre juillet 2011 et juillet 2018 ont été inclus.

Les sujets faisant l’objet de mesures de limitation thérapeutique avec indication de non réanimation ou présentant des signes avancés de mort n’ont pas été inclus.

Méthode

Recueil de données

Les données démographiques, de prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire et les issues ont été recueillies directement sur le registre RéAC qui inclut les données des patients pris en charge par 94 services d'aide médicale urgente (SAMU) représentant 90% des SAMU en France.

Protocole de recherche

Les sujets ont été alloués et comparés en groupe « Intubation endotrachéale » et groupe « procédure supra-glottique » en fonction de la stratégie de prise en charge des voies aériennes appliquée durant la réanimation cardio-pulmonaire.

Le groupe « Intubation endotrachéale » rassemblait les sujets qui avaient bénéficié d’une intubation orotrachéale. Le groupe « procédure supra-glottique » rassemblait les sujets qui avait été ventilés via un masque laryngé ou un ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnel (BAVU).

Critères de jugements

Le critère de jugement primaire était la survie à 30 jours.

Les critères de jugement secondaires étaient :

• Un retour à une circulation spontanée
• Une issue neurologique de bonne qualité, définie par un score de 1 (aucune séquelle) ou 2 (séquelles modérées) selon l’échelle de Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Category (CPC).

Analyses statistiques

Après analyse univariariée non ajustée, les auteurs ont créé un score de propension, utilisé en appliquant une pondération par l’inverse de probabilité de traitement (inverse probability of treatment weighting (IPTW)). Le score de propension du traitement créé était défini comme la probabilité d’être assigné au groupe « Intubation endotrachéale » en fonction de certaines co-variables. Après IPTW, la correspondance entre les sujets était considérée bonne. 

Résultats essentiels

• Analyse de 1579 sujets (1355 (85.8%) dans le groupe « intubation endotrachéale » et 224 (14.2%) dans groupe « procédure supra-glottique »)
• Critère de jugement principal : Survie à J30
  • En analyse univariée, la survie dans le groupe « intubation endotrachéale » était plus faible : 7.7% [104/1355] vs 14.3% [32/224]; odds ratio [OR], 0.50; IC 95%, 0.33–0.76, P = 0.001
  • Ce résultat est confirmé en analyse ajustée : propensity-adjusted OR [paOR], 0.39; IC 95%, 0.25–0.62; P < 0.001
• Critères de jugement secondaires
  • Retour à une circulation spontanée équivalent dans les 2 groupes : paOR, 1.15; IC 95%, 0.80–1.65; P = 0.46
  • L’issue neurologique de moins bonne qualité dans le groupe « intubation endotrachéale » : paOR, 0.32; IC 95%, 0.19–0.54; P < 0.001

Commentaires

Cette étude objective qu’une stratégie de gestion des voies aériennes per réanimation cardio-pulmonaire basée sur une technique supra-glottique permettrait d’améliorer la survie à 30 jours et la qualité de cette survie en comparaison à une stratégie invasive avec intubation endo-trachéale chez l’enfant. Les résultats de cette étude abondent dans le sens des recommandations de l’European Resuscitation Council de 2021 qui présentent la ventilation à l’AMBU comme la première ligne de gestion des voies aériennes en cas d’arrêt cardio-respiratoire pédiatrique, même lors de la prise en charge avancée¹.

Dans ces mêmes recommandations, l'insertion d'un dispositif supra-glottique ou d’une sonde intratrachéale est réservée à des situations très spécifiques, comme le transport, une réanimation anticipée comme prolongée ou en cas d’impossibilité de ventilation au masque¹.

Si cette étude va dans le sens des recommandations, il n’est pas surprenant qu’elle objective une application insuffisante de ces dernières. En effet, étant donné la période de l’étude, les pratiques reflétées ici sont celles qui découlent des recommandations de 2010², plus que celles de 2015 et encore moins 2021.

Cette étude est un modèle très intéressant de recherche rétrospective en pédiatrie et en réanimation. En effet, la réalisation d’essais randomisés est complexe dans ces disciplines et le recours à la fois à des bases de données et à des techniques statistiques de type score de propension offre une alternative parfaitement fiable^3,4. Toutefois, avant de prendre en considération les conclusions de telles études, il est essentiel de s’assurer de la qualité des données inclues dans la base source^5,6,7.

Points forts

• Utilisation d’un registre national vraisemblablement exhaustif et représentatif.
• Application de méthodes statistiques pour minimiser l’impact des données manquantes.
• Analyse d’un grand nombre de sujet et d’évènements.
• Application d’un score de propension permettant de réduire les biais de sélection.

Points faibles

• Étude rétrospective avec possibilité de données manquantes ou d’éléments non étudiés.
• Applicabilité externe des résultats limitée par l’organisation spécifique des SAMU et SMUR en France, en comparaison à d’autres systèmes basés sur une prise en charge paramédicale.
• Non prise en considération de l’influence de certaines co-variables.

Implications et conclusions

Cette étude remet fortement en question la pratique courante qui consiste à privilégier l’intubation endotrachéale durant la réanimation cardio-pulmonaire avancée et incite à appliquer les recommandations de l’ERC en ce qui concerne la gestion des voies aériennes et de la ventilation lors de la réanimation cardio-pulmonaire. La réalisation d’études sur large registre avec réalisation de score de propension est une alternative fiable à
 la mise en place d’essais randomisés contrôlés, dans la limite de qualité des données utilisées.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par David Brossier, Service de Réanimation Polyvalente et Surveillance Continue Pédiatrique, CHRU de CAEN, France.

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêt.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

Envoyez vos commentaires/réactions aux auteurs (brossier-d@chu-caen.fr) et/ou à la CERC.

Références

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   Resuscitation. 2021 Apr;161:327-387. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.015. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33773830.
2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support.
   Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodríguez-Núñez A, Rajka T, Zideman D.
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3. Moving towards best practice when using inverse probability of treatment weighting (IPTW) using the propensity score to estimate causal treatment effects in observational studies.
   Austin PC, Stuart EA.
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4. Score de propension : intérêts, utilisation et limites. Un guide pratique pour le clinicien [Propensity score: Interests, use and limitations. A practical guide for clinicians].
   Moulis G, Lapeyre-Mestre M.
   Rev Med Interne. 2018 Oct;39(10):805-812. French. doi: 10.1016/j.revmed.2018.02.012. Epub 2018 Mar 4. PMID: 29514739.
5. Creating a High-Frequency Electronic Database in the PICU: The Perpetual Patient.
   Brossier D, El Taani R, Sauthier M, Roumeliotis N, Emeriaud G, Jouvet P.
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6. Validation process of a high-resolution database in a paediatric intensive care unit-Describing the perpetual patient's validation.
   Mathieu A, Sauthier M, Jouvet P, Emeriaud G, Brossier D.
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7. Enhance quality care performance: Determination of the variables for establishing a common database in French paediatric critical care units.
   Recher M, Bertrac C, Guillot C, Baudelet JB, Karaca-Altintas Y, Hubert H, Leclerc F, Leteurtre S; French Group for Pediatric Intensive Care and Emergencies (GFRUP).
   J Eval Clin Pract. 2018 Aug;24(4):767-771. doi: 10.1111/jep.12984. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29987866; PMCID: PMC6174952.

CERC

B. HERMANN (Secrétaire)
A. BRUYNEEL
G. DECORMEILLE
S. GOURSAUD
N. HEMING
G. JACQ
T. KAMEL
G. LABRO
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
L. POIROUX
A. ROUZÉ