Le phénomène de Lazare est-il courant ?

29/12/2021

Auteur(s)

Texte

**Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures.**
Dhanani S, Hornby L, van Beinum A *et al*. ; Canadian Critical Care Trials Group; Canadian
*Donation and Transplantation Research Program. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):345-352. doi: 10.1056/NEJMoa2022713.*

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Question évaluée

Quel est le délai raisonnable d’arrêt circulatoire pour envisager un prélèvement d’organes chez les donneurs décédés en arrêt circulatoire de la catégorie 3 de Maastricht ?

Type d’étude

Etude observationnelle prospective, et rétrospective, dans 20 unités de soins intensifs, dans 3 pays différents.

Population étudiée

Patients adultes, hospitalisés en réanimation, avec décision d’arrêt des traitements de réanimation dans le cadre d’une fin de vie.

Etaient exclus les patients en état de mort encéphaliques, porteur d’un Pace Maker, ou non équipés d’une pression artérielle sanglante.

Mille neuf cent quatre-vingt-dix-neuf patients ont été screenés et 631 inclus et analysés. La médiane de survenue de l’arrêt circulatoire après arrêt des traitements était de 60 min (IQ 21 à 283 min).

Méthodes

Pour chaque patient, était réalisé un enregistrement continu de la courbe de pression artérielle, de l’ECG et de la saturation en oxygène pendant au moins 15 minutes avant l’arrêt des thérapeutiques actives et jusqu’à moins 30 minutes après le constat de décès.

La réapparition spontanée d’une activité cardio-circulatoire était évaluée selon 2 modalités :

De manière prospective par le clinicien au lit du patient. La reprise d’une activité circulatoire ou cardiaque étaient déterminés selon les pratiques habituelles du service et basée sur l’activité enregistrée sur l’ECG, la courbe de pression artérielle, la palpation d’un pouls, les mouvements respiratoires ou les mouvements du patient.
De manière rétrospective à partir des enregistrements ECG et des courbes de pression artérielle enregistrées. Le retour d’une activité circulatoire était définie par une pulsatilité artérielle d’au moins 5mmHg associée à un complexe QRS après au moins 60 secondes de pulsatilité artérielle < à 5mmHg. Les courbes étaient analysées par un comité adjudiqué en aveugle de toute information concernant le patient.

Résultats essentiels

Analyse prospective : Treize patients sur 631 ont cliniquement présenté une reprise d’activité circulatoire. Parmi ces 13 évènements, seul 5 ont été confirmés (1%, IC95%, 0-2) par l’analyse rétrospective des tracés électrophysiologiques.

Analyse rétrospective : Les données éléctrophysiologiques étaient incomplètes dans 151 dossiers. Soixante-sept patients sur 480 (14%, IC95%, 11 -17) ont présenté une reprise transitoire d’une activité circulatoire. Le délai le plus long entre l’arrêt circulatoire et la reprise d’activité circulatoire était de 4 minutes et 20 secondes.

La probabilité de reprise d’une activité circulatoire après 5 min d’arrêt circulatoire a été estimée à moins de 1% pour un intervalle de confiance unilatéral à 97.5%.

Commentaires

Les données préalables de la littérature [1] indiquaient une reprise de l’activité circulatoire chez 0 à 3% des patients après arrêt des traitements de réanimation, avec une reprise de l’activité circulatoire survenant dans un délai maximal d’1 minute et 42 secondes.

Le travail actuel a montré qu’une reprise d’une activité circulatoire pouvait survenir dans 14% des cas sans toutefois modifier le devenir du patient (pas de reprise de conscience ou de survie).

L’étude a validé la durée d’observation de 5 min après arrêt circulatoire préconisée par la plupart des protocoles concernant le prélèvement d’organes de la catégorie 3 de Maastricht.

L’étude a confirmé que l’activité électrique du cœur n’était pas corrélée à l’efficacité circulatoire. Dans le cadre des prélèvements d’organes chez les donneurs en arrêt circulatoire, pour établir le décès, le critère « absence d’activité électrique cardiaque » peut retarder de façon importante la reconnaissance du décès et par la même accroitre l’ischémie chaude des organes et leur dysfonction après transplantation.

Points forts de l’étude

Question éthique majeure concernant le prélèvement d’organes chez les donneurs en arrêt circulatoire : le donneur est-il bien mort après 5 min d’arrêt circulatoire ?
Multicentrique sur plusieurs pays
Comité d’adjudication en aveugle, avec jusqu’à 3 intervenants différents en cas de désaccord

Points faibles de l’étude

Tous les patients n’ayant pas de cathéter artériel ont été exclus, ce qui pose la question de la validité externe des résultats.
Il existe un nombre important de données manquantes : 24% des patients n’ont pas eu d’enregistrement électrophysiologique et n’ont donc pas pu être inclus dans le volet rétrospectif du travail.
La reprise d’activité circulatoire a été choisi arbitrairement par les auteurs (sans correspondance clinique), et ayant pu expliquer le taux important de reprise (14%) dans l’analyse rétrospective.
Seuls 205 patients (soit 32% de la population étudiée) étaient éligibles au prélèvement d’organes.
Les 67 donneurs prélevés n’ont eu qu’une surveillance de 5 min après l’arrêt circulatoire.

Implications et conclusions

Dans la population de l’étude, aucune reprise d’activité circulatoire n’a été constatée au-delà du délai d’observation de 5 minutes, imposé par le protocole national concernant les donneurs décédés en arrêt circulatoire de la catégorie 3 de Maastricht. Cependant, seule une minorité des patients était éligible au prélèvement d’organes diminuant la validité externe de ce résultat.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Solène Forveille, Coordination hospitalière des prélèvements multi organes et tissus, Hôtel-Dieu à Nantes, et Laurent Martin-Lefèvre, CHD Vendée - Hôpital de la Roche-sur-Yon.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d'intérêt.

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