La plasmaphérèse dans la pancréatite aiguë liée à l’hypertriglycéridémie avec défaillances d’organe est-elle vraiment nécessaire ?

Question évaluée 

Le recours à la plasmaphérèse (ou échange plasmatique (EP)) dans la pancréatite aiguë grave secondaire à une hypertriglycéridémie a-t-elle un impact sur la durée des défaillances d’organe ?

Type d’étude 

étude ancillaire de l’étude observationnelle PERFORM¹, étude de cohorte prospective observationnelle multicentrique chinoise sur la pancréatite secondaire à une hypertriglycéridémie

Population étudiée 

Cohorte de l’étude PERFORM : patients entre 18 et 70 ans atteints de pancréatite aiguë inclus dans les 72h depuis l’apparition de la douleur abdominale, avec une triglycéridémie > 11,3 mmol/L à l’admission et présentant au moins un critère de gravité parmi :

• Hypocalcémie
• Acidose lactique
• Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)
• Défaillance d’organe respiratoire, rénale ou cardiovasculaire > 2 selon le score SOFA

Les patients étaient exclus si :

• Ils ne présentaient pas de défaillance d’organe à l’inclusion
• Ils recevaient une épuration extracorporelle autre que la plasmaphérèse
• La plasmaphérèse était débutée > 48h après l’admission

Méthode 

Les critères de jugement :

Le critère de jugement principal était le délai de résolution des défaillances d’organes dans les 14 premiers jours, défini par le nombre de jours entre l’inclusion et le jour ou le patient ne présentait plus aucune défaillance d’organe (respiratoire, cardiovasculaire et rénale). Le décès dans les 14 jours était considéré comme une non-résolution des défaillances d’organe et les patients étaient alors considérés comme ayant le maximum de durée de défaillance d’organe, soit 14 jours.

Les critères de jugement secondaires incluaient l’admission en réanimation, la mortalité à 28 jours, la mortalité à 60 jours, le nombre de jours hors soins critiques jusqu’à J14 et la durée d’hospitalisation.

Intervention :

Pour les patients traités par plasmaphérèse, les modalités de réalisation étaient laissées à la discrétion de l’équipe médicale.

Analyses statistiques 

En analyse principale, l’association entre plasmaphérèse et résolution des défaillances d’organe était effectuée par modèle de survie de Cox multivariée. Les facteurs confondants étaient déterminés a priori par « directed acyclic graph » à partir de la littérature et/ou avis d’experts. Des analyses de sous-groupe étaient effectuées en fonction du taux de triglycérides à l’admission. Pour les critères de jugements secondaire, des analyses par « modèle de régression par médiane » ou par régression logistique en fonction du type de données étaient effectuées. Les analyses de sensibilité étaient effectuées soit en pondérant par l’inverse de la probabilité de recevoir le traitement (score propension); soit en matchant les patients avec et sans EP, avec ce même score de propension.

Résultats essentiels 

Cent vingt-deux patients étaient inclus, 46 bénéficiant d’au moins une séance d’EP. Les caractéristiques de bases étaient les suivantes : âge moyen 39,5 ans, 79 % d’homme et 75% présentant un surpoids ou une obésité. La répartition des défaillances d’organe était : défaillance respiratoire (81%), rénale (27,9%) et cardiovasculaire (9%), dont 15,6% des malades qui présentaient plusieurs défaillances d’organe. La mortalité à 28 jours était de 3,3 %.

Le score APACHE II baseline était plus élevé dans le groupe plasmaphérèse (11.00 [8.00–15.25] vs. 8.50 [5.00–13.00], p = 0.012).

Les EP étaient majoritairement effectués par centrifugation et/ou filtration (non précisé). Dans 10.9% des cas, les EP étaient effectués par double filtration (double filtration plasmapheresis (DFPP)). Le volume médian des EP était de 2000mL avec une durée médiane de 2,5 heures. L’analyse de l’évolution de la triglycéridémie sur les 3 premiers jours ne montrait pas de différence significative entre les patients traités par plasmaphérèse et ceux ayant reçu le traitement médical standard (p= 0,10).

Il n’y avait pas de différence concernant le délai de résolution des défaillances d’organe (p= 0,60). Dans l’analyse multivariée, la plasmaphérèse n’était pas non plus associée à une récupération plus rapide par rapport au traitement médical standard (HR = 1.07; 95%CI 0.68–1.68 ; p = 0.777). Elle n’était pas non plus associée à la nécessité d’un transfert en réanimation, la mortalité à 28 et 60 jours, le nombre de jours hors soins critiques à J14 et la durée d’hospitalisation. Parmi les 122 patients inclus au total, 95 étaient admis en réanimation (50 vs 45 patients respectivement dans les groupes traitement médical et groupe plasmaphérèse ; OR, 19.33 (2.20 to 169.81) p=0.008).

Les analyses en sous-groupes selon le nombre de défaillances ne mettaient pas en évidence d’association entre la plasmaphérèse et la récupération. Tous les résultats étaient similaires chez les patients ayant une défaillance respiratoire.

Commentaires 

Les pancréatites aiguës secondaires à une hypertriglycéridémie sont liées à une toxicité directe des triglycérides et sont souvent sévères : on retrouve une nécrose au scanner, un recours aux soins critiques ou une CRP > 150 mg/L dans 70% des cas². En comparaison aux autres étiologies de pancréatite, l’hypertriglycéridémie serait plus pourvoyeuse d’insuffisance rénale, de détresse respiratoire, de mortalité et de SIRS³.

Dans la littérature, la mortalité, l’intensité du SIRS et le nombre défaillance d’organe sont corrélés au taux de triglycérides initial³. Ainsi la mortalité augmente de 5 à 8% en cas de triglycéridémie modérément élevée à sévère (> 11 mmol/L) ^4,5.Une baisse rapide des triglycérides à la phase initiale serait associée à un meilleur pronostic⁶, bien que la demi-vie des chylomicrons est courte et qu’une baisse spontanée est observée systématiquement.

La plasmaphérèse est une thérapie permettant une réduction significative et rapide du taux de triglycérides dans le sang et de nombreuses équipes ont rapportés des expériences positives d’amélioration sous plasmaphérèse au sein de petites cohortes. Par ailleurs, elle aurait également l’avantage théorique de limiter le processus pro-inflammatoire observés dans les pancréatites aiguës sévères. Néanmoins, il existe peu de données de qualité dans la littérature sur de plus larges effectifs et aucune étude n’a démontré un impact sur les défaillances d’organe ou la mortalité ^1,7,8. Actuellement, les recommandations en France suggèrent avec un accord fort qu’en cas d’échec du traitement médical d’une pancréatite aiguë grave d’origine hypertriglycéridémique sévère (>11,3 mM) ou très sévère (>22,4 mM), d’initier une thérapie par échanges plasmatiques pour diminuer rapidement le taux élevé de triglycérides (RFE SFAR 2021). Il n’existe malheureusement aucune étude randomisée contrôlée ayant comparé le traitement médical à la plasmaphérèse.

Points forts 

• Originalité : pas d’étude prospective étudiant l’impact de la plasmaphérèse sur l’évolution des défaillances d’organes.
• Sélection de patients présentant des défaillances d’organe (vs autres études dans la littérature qui incluait plutôt sur les critères de gravité de la pancréatite aiguë)
• Utilisation d’un score de propension et de méthodes statistiques bien conduites

Points faibles 

• Pas de standardisation du traitement par plasmaphérèse
• Etude observationnelle pourvoyeur de biais, notamment, les groupes n’étaient pas comparables avec un score APACHE II plus élevé chez les patients traités par plasmaphérèse
• Pas de différence de baisse du taux de triglycérides entre les patients ayant reçu une plasmaphérèse et ceux ayant été mis uniquement à jeun : problème de timing d’inclusion ?
• Patients trop peu sévères : prévalence des défaillances multiple d’organe faible, mortalité à 28 jours à 3%.

Implications et conclusions 

Cette étude observationnelle, utilisant les données d’une cohorte prospective chinoise multicentrique PREFORM regroupant des patients atteints de pancréatite aiguë liée à une hypertriglycéridémie, ne démontre pas d’efficacité de la plasmaphérèse sur l’évolution des défaillances d’organes. Elle comporte probablement des biais ne permettant pas d’analyser finement l’impact de la thérapie sur l’évolution de ces malades, notamment du fait d’une absence de standardisation du traitement. L’effet de la plasmaphérèse, en général réservée aux patients les plus sévères, est encore incertain. Une étude prospective randomisée bien conduite semble nécessaire pour permettre d’évaluer l’utilité de ce traitement coûteux et à risque d’effets indésirables dans cette indication.

Références citées dans les commentaires 

1. Cao, L. et al. The Effect of Plasma Triglyceride-Lowering Therapy on the Evolution of Organ Function in Early Hypertriglyceridemia-Induced Acute Pancreatitis Patients With Worrisome Features (PERFORM Study): Rationale and Design of a Multicenter, Prospective, Observational, Cohort Study. Front. Med. 8, 756337 (2021).
2. C, L. L. et al. Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severe hypertriglyceridemia. Pancreas 37, (2008).
3. Wang, Q., Wang, G., Qiu, Z., He, X. & Liu, C. Elevated Serum Triglycerides in the Prognostic Assessment of Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. J. Clin. Gastroenterol. 51, 586 (2017).
4. Wan, J. et al. Stratified analysis and clinical significance of elevated serum triglyceride levels in early acute pancreatitis: a retrospective study. Lipids Health Dis. 16, 124 (2017).
5. Mosztbacher, D. et al. Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis: A prospective, multicenter, international cohort analysis of 716 acute pancreatitis cases. Pancreatol. Off. J. Int. Assoc. Pancreatol. IAP Al 20, 608–616 (2020).
6. Lu, Z. et al. Timely Reduction of Triglyceride Levels Is Associated With Decreased Persistent Organ Failure in Hypertriglyceridemic Pancreatitis. Pancreas 49, 105 (2020).
7. Yan, L.-H. et al. Plasmapheresis compared with conventional treatment for hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. J. Clin. Apheresis 38, 4–15 (2023).
8. Cao, L. et al. Early Plasmapheresis Among Patients With Hypertriglyceridemia–Associated Acute Pancreatitis. JAMA Netw. Open 6, e2320802 (2023).

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Commenté par Sophie-Caroline Sacleux, Réanimation polyvalente, CH de La Rochelle, France.  

L'auteur ne déclarent pas de conflit d'intérêt en lien avec cet article.

Le contenu des fiches REACTU traduit la position des auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF.

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