Long-term outcome after prolonged mechanical ventilation: a long-term acute-care hospital study
Amal Jubran, Brydon J.B. Grant, Lisa A. Duffner, Eileen G. Collins, Dorothy M. Lanuza, Leslie A. Hoffman, and Martin J. Tobin
AJRCCM Articles in Press. Published on 09-January-2019 as 10.1164/rccm.201806-1131OC
Question évaluée
Devenir, handicap et ressenti à 12 mois de la sortie d’une unité spécialisée dans le sevrage de la ventilation mécanique invasive prolongée.
Type d’étude
Étude prospective longitudinale, monocentrique de patients pris en charge de 2003 à 2010 dans une unité dédiée au sevrage de la ventilation mécanique invasive située aux États-Unis (« long-trem acute-care hospital » (LTACH) équivalent des unités de soins de rééducation post-réanimation (SRPR) en France).
Population étudiée
Etude ancillaire d’un essai randomisée monocentrique comparant deux méthodes de sevrage de la ventilation mécanique invasive chez des patients trachéotomisés, dépendants de la ventilation mécanique. 315 patients trachéotomisés et ventilés, transférés de réanimation vers une unité de sevrage de la ventilation mécanique ont été inclus. 75% de ces patients étaient ventilés depuis plus de 21 jours.
Les critères d’exclusion principaux étaient une instabilité hémodynamique (nécessitée de vasopresseurs), une instabilité respiratoire (définie par SpO2 <90% avec une FiO2 >0.4 et une PEEP >5 cmH20, atteinte neurologique sévère (définie comme un score de Glasgow <7), lésion bilatérale des nerfs phréniques, hospitalisation préalable dans une unité participant à l’étude, espérance de vie inférieure à 3 mois.
Méthode
Les patients étaient inclus en cours d’hospitalisation dans l’unité spécialisée dans le sevrage de la ventilation mécanique invasive prolongée.
Analyse principale : évolution au cours du temps de la force de préhension de la main, de la pression inspiratoire maximale (Pimax), du niveau d’indépendance via l’échelle de KATZ, et des échelles de qualité de vie grâce au questionnaire de qualité de vie SF-36, en distinguant les composantes physiques et mentales.
Les questionnaires étaient auto-administrés (ou en cas d’impossibilité par un proche).
Toutes les mesures étaient réalisées au moment de l’inclusion, au moment de la sortie de l’unité ainsi qu’à 6 et à 12 mois de la sortie de l’unité spécialisée dans le sevrage de la ventilation mécanique invasive prolongée.
Analyse secondaire : mortalité toutes causes confondues.
Résultats essentiels
A la sortie de l’unité de sevrage de la ventilation mécanique, 169 (53.7%) étaient sevrés du ventilateur tandis que 94 (29.8%) étaient toujours dépendant de la ventilation mécanique et que 16.5% étaient décédés pendant le séjour. Sur 315 patients inclus 183 patients sont décédés en 12 mois. Seul 108 patients (soit 34.3% de la cohorte initiale) ont pu être évalués à 12 mois par une visite au domicile.
Les facteurs associés à la survie était les score SAPSII (hazard ratio [HR], 1.03; 95% CI, 1.01-1.05; p=0.0002), APACHEII (HR, 0.97; 95% CI, 0.96-0.99; p=0.004), l’index de masse corporelle (HR, 1.04;95% CI, 1.00-1.09; p=0.03) et la sortie de l’unité de sevrage de la ventilation mécanique sans ventilation (HR, 0.31; 95% CI, 0.22-0.44; p<0.0001): 66.9% des patients sevrés de la ventilation mécanique étaient vivants à 12 mois contre seulement 16.4% des patients sortis ventilés.
Il a été observé une augmentation de la force musculaire respiratoire évaluée par la Pimax au cours du temps, qui passait de 41.3 cm H2O à l’admission à 58 cm H2O à 12 mois (p<0.001)
La force de préhension augmentait également au cours du temps, passant de 16.4kPa à l’admission à 62.5 kPa à 12 mois (p<0.001).
Concernant l’évolution de l’autonomie, évaluée par questionnaire Katz, les patients étaient autonomes (Katz à 2.8) avant leur hospitalisation en réanimation et grabataires à l’issue de la réanimation (Katz à 14.6). A 6 et 12 mois, ils présentaient une dépendance partielle (Katz à 5.2 et 4.7 respectivement).
Quant à la qualité de vie, évaluée par le score SF36, elle était déjà altérée avant la réanimation à 36.1 (valeur normale à 50), s’aggravait après la réanimation à 24 et revenait à son niveau de base (avant l’admission en réanimation) à 6 et 12 mois à 33.2 et 36.5 respectivement.
Questionnés sur leur point de vue sur la réanimation à 6 et 12 mois, les patients rapportaient des souvenirs de dyspnées (34.5%), de difficultés pour communiquer (38.8%) et de cauchemars (8.6%).
A la question : « Seriez-vous d’accord pour être de nouveau mis sous ventilation mécanique si cela était nécessaire? », 84.7% des patients interrogés répondaient « oui ».
Commentaires
- Le facteur pronostique principal de la survie à long terme est le sevrage de la ventilation mécanique à la sortie de l’unité de sevrage au long court avec 2/3 des patients sevrés encore vivants à un an dans cette étude.
- Chez les patients survivants, il est observé une amélioration de la dépendance et une amélioration de la qualité de vie qui rejoignait à 6 mois la qualité de vie précédant l’hospitalisation.
- L’amélioration de l’autonomie et de la qualité de vie chez les patients semble corrélée au gain de force de préhension qui se poursuit au-delà de la sortie de réanimation.
- Tous les items évalués sont similaires à 6 et 12 mois, suggérant qu’un suivi moins long serait tout aussi pertinent.
- Le résultat le plus étonnant de ce travail concerne le nombre élevé (84.7%) de patients prêts à être mis de nouveau sous ventilation mécanique, mais il est à prendre avec précautions car seuls les survivants ont pu être interrogés (un peu plus d’1/3 de la cohorte initiale).
Points forts
- Evaluation rigoureuse du devenir au long terme d’une population de patients dépendant de la ventilation mécanique au long court.
- Peu de données dans la littérature sur ce sujet.
Points faibles
- Population hautement sélectionnée.
- Très nombreux patients perdus de vue ou décédés/biais de survie.
- Nombreuses données manquantes.
- Nombre important de questionnaires remplis par des proches plutôt que par le patient.
Implications et conclusions
Cette étude montre que le pronostic des patients faisant l’objet d’une ventilation prolongée n’est pas mauvais, à condition d’être effectivement sevrés du ventilateur. Ces patients retrouvent à 6 mois une autonomie et une qualité de vie satisfaisante. Ces résultats encouragent à transférer les patients au sevrage prolongé dans des unités spécialisées, de type SRPR. En revanche, l’échec du sevrage ventilatoire à l’issue du séjour en SRPR grève de manière significative le pronostic de ces patients. Dans cette étude, aucune information n’est donnée sur les critères d’admission ni quant à d’éventuelles limitations thérapeutiques. Elles font pourtant partie intégrante de la prise en charge de ces patients (1). Le processus décisionnel de limitation thérapeutiques (y compris trachéotomie et poursuite de la ventilation) est un enjeu majeur chez ces patients, car 58% des patients, sélectionnés et pris en charge dans un centre dédié, meurent dans l’année. Les équipes de sevrage de la ventilation devraient ainsi être impliquées plus tôt dans la prise en charge des patients, idéalement avant même la réalisation de la trachéotomie.
Conflit d'intérêts
Article commenté par le Dr. Julie Delemazure, Unité de Soin de Rééducation post Réanimation, Service de Pneumologie, Médecine Intensive et Réanimation, Groupe Hospitalier La Pitié Salpétrière Charles Foix, 75013 Paris.
Julie Delemazure déclare sur l’honneur ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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Liens utiles
- Nelson JE, Cox CE, Hope AA, Carson SS. Chronic critical illness. 2010 Aug 15;182(4):446-54
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