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Description du cas clinique

Un patient de 44 ans, ayant pour seul antécédent un tabagisme sevré, présente depuis une semaine une fièvre accompagnée de myalgies et d’une odynophagie. A cette symptomatologie s’ajoutent progressivement des vertiges et des vomissements pour lesquels il est admis aux urgences.

A son admission, il est stable sur le plan hémodynamique, apyrétique, normo-glycémique, opposant aux soins avec un discours incohérent. L’examen clinique ne retrouve ni raideur méningée, ni déficit moteur, ni syndrome pyramidal. L’examen cutané n’objective pas de purpura. Le reste de l’examen est sans particularité. Il est sédaté et ventilé devant une agitation marquée, et le bilan étiologique retrouve :

• IRM cérébrale qui met en évidence de multiples lésions punctiformes de la substance blanche sus-tentorielle, bilatérales, apparaissant pour la plupart en restriction de diffusion et en hypersignal FLAIR, sans rehaussement associé, évoquant une origine embolique.
• Ponction lombaire à J1, qui retrouve une pléiocytose modérée (15 leucocytes/mm3, 77% de lymphocytes), une protéinorachie élevée à 1,89 g/dL, une normoglycorachie, et une lactatorachie à 3 mmol/L.
• Seconde ponction lombaire à J6 retrouve une augmentation des leucocytes (28/mm3, 78% de lymphocytes) et de la protéinorachie (2 g/L), tandis que la glycorachie et le lactate restent normaux. Les cultures bactériennes ainsi que les PCR HSV et entérovirus sont négatives.
• Deux échographies trans-oesophagiennes sans thrombus intra-cardiaque, ni signe évocateur d’endocardite infectieuse.

A la levée progressive de la sédation, l’agitation persiste, avec un sevrage compliqué permettant son extubation à J11. L’examen neurologique met alors en évidence une confusion persistante, avec un discours désorganisé. Une surdité est également notée.

L’IRM cérébrale met en évidence une augmentation de taille des hypersignaux FLAIR de la substance blanche fronto-pariétaux bilatéraux, qui ont un aspect nodulaire floconneux, ainsi que l’apparition de plusieurs hypersignaux au niveau du corps calleux, sans restriction en diffusion ni prise de contraste. L’aspect n’est pas en faveur de lésions d’origine ischémique.

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