Position de la commission d’éthique de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF)
En 2012, préalablement à la mise en place du programme Maastricht 3 français, la commission d’éthique de la SRLF avait posé deux prérequis fondamentaux à la pratique des prélèvements d’organes après arrêt des suppléances vitales en réanimation :
- primauté de l’accompagnement de la fin de vie sur la nécessité d’obtenir des organes,
- refus d’instrumentaliser le patient pour prélever les organes. Contrevenir à l’un ou l’autre de ces principes risquerait de décrédibiliser et de remettre en cause l’ensemble des filières du prélèvement d’organes.
Le compte-rendu du comité de pilotage Maastricht 3 du 22 novembre 2018 évoque la situation du patient en fin de vie, présumé donneur d’organes, hospitalisé en réanimation (unité A) dans un établissement non autorisé à réaliser des prélèvements sur donneurs décédés après arrêt des suppléances vitales.
Trois scénarios sont proposés :
SCENARIO 1 :
Le patient est transféré dans un autre établissement réputé expert en matière de pronostication (unité B) pour avis neurologique puis prélèvement d’organes si les conclusions de l’expertise établissent un pronostic irréfutable autorisant l’arrêt des traitements selon une procédure conforme aux dispositions de la Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005.
Ce scénario pose plusieurs problèmes : ambiguïté sur les motivations de la décision médicale, rupture de l’étanchéité des filières réanimation/transplantation, remise en cause du découplage arrêt des suppléances/prélèvement d’organes, manque de transparence vis-à-vis des proches et des soignants. Qui plus est, avec les moyens de transmission d’information et de télé-expertise dont disposent aujourd’hui les cliniciens, les transferts de patients pour évaluation du pronostic neurologique sont rares voire inexistants.
SCENARIO 2 :
Une Unité Mobile d’Assistance Circulatoire (UMAC) se déplace vers un établissement autorisé aux prélèvements Maastricht 3 mais ne disposant pas de la logistique nécessaire à la perfusion in vivo des organes (circulation normothermique régionale). Le patient reste dans l’établissement qui l’a initialement pris en charge (unité A) durant toute la durée de la procédure.
Ce scénario ne soulève pas de problématique éthique spécifique mais nécessite des moyens humains et matériels dédiés. Une convention doit être établie entre les établissements partenaires et l’Agence de la biomédecine.
SCENARIO 3 :
La décision d’arrêt des suppléances vitales est prise dans un établissement non autorisé aux prélèvements Maastricht 3 (unité A). Le patient est transféré dans un établissement autorisé aux prélèvements Maastricht 3 (unité B). « Il est proposé qu’un réanimateur de l’établissement de transfert soit l’un des consultants extérieurs associés à la discussion sur l’indication ou non d’un arrêt des thérapeutiques actives ». Un/une IDE et un médecin de l’unité A accompagnent le patient et mettent en oeuvre l’arrêt des suppléances vitales dans l’unité B.
Ce scénario soulève plusieurs problèmes éthiques et ne respecte ni l’esprit de la loi Claeys-Leonetti, ni celui des recommandations de la SRLF :
- Entre consentement présumé et volonté explicite, le positionnement du patient et des proches dans le processus décisionnel (arrêt programmé des suppléances-transfert-prélèvement) doit impérativement être clarifié ;
- Lorsque la décision de prélever les organes est fondée sur un consentement présumé, l’extension de la présomption au transfert inter-hospitalier pour prélèvement n’a pas été validée par les instances concernées ;
- Le protocole de l’Agence de la biomédecine, élaboré en 2012-2013 et réactualisé en 2016, proscrivait précisément cette disposition : « aucun transfert dans un autre établissement pour réalisation de la LAT n’est a priori accepté » ;
- La possibilité offerte aux proches d’interrompre à tout moment la procédure de prélèvement perd en crédibilité et en efficience une fois le processus engagé, notamment après le transfert du patient dans l’unité B ;
- Alors que toute une équipe soignante a participé à la prise en charge médicale du patient, seuls un/une IDE et un médecin de l’unité A se déplaceraient pour mettre en oeuvre l’arrêt des suppléances vitales dans l’unité B ;
- Le détachement d’un binôme infirmier-médecin pour accompagner le patient et ses proches tout au long de la procédure d’arrêt des traitements est matériellement irréalisable dans la plupart des services de réanimation ;
- Le sentiment d’instrumentalisation du corps humain peut être préjudiciable pour l’équipe de l’unité B qui n’a participé ni aux soins délivrés au patient, ni au processus décisionnel ayant abouti à l’arrêt des thérapeutiques ;
- La proposition qu’un médecin de l’unité B vers lequel s’effectue le transfert puisse participer, en tant que consultant extérieur, à la décision d’arrêt thérapeutique est contraire au principe d’étanchéité des filières ;
- L’hypothèse que le médecin en charge du patient dans l’unité A ne soit pas celui qui arrête les suppléances vitales dans l’unité B contrevient à la loi Claeys-Leonetti et aux recommandations des sociétés savantes.
CONCLUSION
Pierre angulaire du processus décisionnel, le respect des droits, des valeurs et des préférences individuelles en matière de fin de vie et de don d’organes doit primer sur toute considération d’ordre utilitaire. Les bénéfices de la transplantation pour les patients en attente de greffe et pour la communauté à laquelle ils appartiennent ne sauraient tolérer la moindre exception à cette règle sans remettre en cause les fondements mêmes du contrat social. Les organisations mises en place doivent privilégier la proximité physique et géographique du patient avec ses proches et l’équipe soignante impliquée dans les soins depuis l’admission au sein du service de réanimation.
Afin de réduire les inégalités territoriales en matière de « droit d’accès au don », les demandes d’autorisation aux prélèvements Maastricht 3 doivent être priorisées dans les établissements déjà habilités à prélever les patients en état de mort encéphalique. Les établissements autorisés ne disposant pas d’une logistique adéquate (liée au personnel et au matériel) en matière de perfusion in vivo des organes peuvent faire appel dans le cadre d’une convention inter-hospitalière à une UMAC, le patient et ses proches restant sous la responsabilité de l’équipe soignante qui les prend en charge et les accompagne depuis l’admission en réanimation.
Le transfert inter-hospitalier d’un patient à visée de prélèvement d’organes selon la procédure Maastricht 3 doit rester exceptionnel et subsidiaire, conditionné sine qua none par : 1) l’impossibilité de recourir à l’une des organisations sus-décrites (centre autorisé avec ou sans déplacement d’une UMAC), 2) la volonté expresse du patient (directives anticipées, personne de confiance, attestation écrite des proches) de donner ses organes post mortem. L’approbation d’un comité d’éthique institutionnel, réuni en urgence pour l’occasion, pourrait renforcer la légitimité de la procédure. Un médecin de l’unité vers laquelle le transfert s’effectue ne peut en aucun cas participer à la décision collégiale d’arrêt des suppléances vitales en qualité de consultant extérieur.
« Donneur décédé après arrêt cardio-circulatoire contrôlé »
COMPTE RENDU DE REUNION : Comité de pilotage Maastricht III
Jeudi 22 novembre 2018 de 13h30 à 17h30 – salle du Conseil
Lire le compte rendu
COMMISSION D’ÉTHIQUE
Secrétaire
Olivier Lesieur
Membres
Thierry Boulain
Raphaëlle David
Laure De Saint-Blanquat
Maxime Elbaz
Alexandra Laurent
Sylvain Lavoué
Virginie Lemiale
Benoit Misset
Jean-Pierre Quenot
Régis Queré
Mathieu Série
Lilia Soufir
Membres non SRLF
Gwendolyn Penven
Bertrand Quentin