Transport à l’hôpital per-réanimation versus réanimation sur place dans l’arrêt cardiaque extrahospitalier

Question évaluée

Les systèmes d’aide médicale urgente en Amérique du Nord varient considérablement en ce qui concerne le transport à l’hôpital des patients présentant un arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH).¹ Cette étude a évalué l’association entre le transport à l’hôpital pendant la réanimation cardiopulmonaire (RCP) et la survie à la sortie de l’hôpital, comparé à la RCP sur place des patients présentant un ACEH.

Type d’étude

Cette étude ancillaire de la cohorte prospective (Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Cardiac Epidemiologic Registry) a été menée dans 10 centres Nord-Américains (États-Unis et Canada).

Population étudiée

Tous les patients adultes présentant un ACEH non traumatique ont été inclus entre Avril 2011 et Juin 2015. Les patients ayant les caractéristiques suivantes ont été exclus : (1) âge < 18 ans ; (2) présence d’une décision de ne pas réanimer ; (3) transport entrepris avant l’arrêt cardiaque ; (4) données manquantes concernant l’horaire pour le classement comme transport per-réanimation ou la survie à la sortie de l’hôpital ; et (5) données manquantes concernant les variables requises pour l’analyse du score de propension.

La collecte et l’analyse des données de ce Registre ont été approuvées par les comités d’éthique de chaque centre participant, qui ont également renoncé à l’exigence d’un consentement éclairé.

Méthode

Par un appariement sur un score de propension dépendant du temps, les patients transportés à l’hôpital per-réanimation (transport avant la reprise d’une activité circulatoire spontanée (RACS)) ont été comparés à des patients en arrêt réfractaire (ayant une RCP sur place en cours) au même moment.

Le critère de jugement principal était la survie à la sortie de l’hôpital et le critère de jugement secondaire était la survie avec un bon état neurologique (Echelle de Rankin modifié <3) à la sortie de l’hôpital.

Les facteurs confondants potentiels de la relation traitement-critère de jugement (comme l’âge, le sexe, l’emplacement et la région de l’ACEH, la présence de témoin, la RCP pratiquée par les témoins, le délai entre l’appel 911 et l’arrivée des secours, le rythme cardiaque initial et l’étiologie présumée) ont été inclus dans le modèle statistique.

Plusieurs analyses de sensibilité et de sous-groupes ont été effectuées.

Résultats essentiels

La cohorte complète comprenait 43 969 patients ayant un âge médian de 67 ans (écart interquartile 55-80), 37 % étaient des femmes, 86 % des arrêts cardiaques ont eu lieu dans un endroit privé, 49 % sont survenus en présence d’un témoin ou des secours et 22 % présentaient un rythme cardiaque initial choquable. Parmi ces patients, 11 625 (26 %) ont bénéficié d’un transport à l’hôpital per-réanimation et 32 344 (74 %) ont reçu une RCP sur place jusqu’à la RACS ou l’arrêt de la réanimation. La survie à la sortie de l’hôpital était de 3,8 % pour les patients ayant subi un transport per-réanimation et de 12,6 % pour ceux qui ont été réanimés sur place.

La cohorte du score de propension comprenait 27 705 patients (analyse principale). La survie à la sortie de l’hôpital est survenue chez 9 406 patients (4,0 %) qui ont bénéficié d’un transport per-réanimation contre 18 299 patients (8,5 %) qui ont reçu une RCP sur place (différence de risque 4,6 % [IC 95 %, 4,0 % - 5,1 %]). Parmi les 15 383 patients avec des données disponibles sur l’état neurologique, les patients ayant bénéficié d’un transport per-réanimation avaient une survie avec un bon état neurologique plus faible que celle du groupe ayant eu une RCP sur place (différence de risque 4,2% [IC à 95%, 3,5% - 4,9%]).

Cette association défavorable entre le transport per-réanimation et la survie à la sortie de l’hôpital a également été confirmée après analyse de sous-groupes tels que ceux présentant un rythme cardiaque initial choquable ou en cas d’arrêt cardiaque en présence des secours.

Commentaires

Historiquement, la prise en charge de l’ACEH aux États-Unis était guidée par une stratégie de transporter rapidement le patient à l’hôpital pendant la RCP (« scoop and run »), contrairement à la stratégie en France et en Allemagne de traiter le patient sur place (« stay and play »). La promesse de multiples thérapies potentielles en milieu hospitalier et d’innovations potentielles dans la prise en charge extrahospitalière de l’ACEH n’ont fait qu’alimenter le débat entre ces deux stratégies. Bien qu’il existe en milieu hospitalier de nouvelles thérapies comme la RCP extracorporelle qui pourraient finalement faire progresser la réanimation dans certains sous-groupes de patients, dans de nombreux endroits, un transport trop hâtif pourrait mettre en danger une RCP bien menée.² Il n’est pas clair si et dans quelle mesure la qualité de la réanimation peut être altérée par le transport à l’hôpital.^3,4 L’extraction et le transport pourraient nuire à la qualité de la compression manuelle, entrainer de multiples interruptions des compressions thoraciques, et interférer ou retarder les manœuvres de réanimation telles que la défibrillation ou l’administration de médicaments. Il est donc probablement plus raisonnable de mener une RCP de qualité sur place. Pour les patients en arrêt réfractaire éligibles à une RCP extracorporelle, son initiation en extrahospitalier par des équipes médicales entrainées pourrait être une bonne alternative sans les risques du transport hospitalier mais son intérêt reste à confirmer.⁵

Points forts

L’étude s’est basée sur un Registre (Resuscitation Outcomes Consortium Cardiac Epidemiologic Registry) exhaustif, multicentrique, incluant 43 969 patients adultes en ACEH non traumatique.

Points faibles

La définition de l’exposition est discutable ; la comparaison des deux groupes se faisait à un moment donné; 12% des patients analysés comme ayant bénéficié d’une RCP sur place seront secondairement transportés à l’hôpital per-réanimation.

En présence de facteurs confondants potentiels, les résultats de cette étude observationnelle non randomisée ne montrent qu’une association et non pas une causalité entre le transport per-réanimation et la surmortalité à la sortie de l’hôpital. Idéalement, ces résultats devraient être validés par un essai randomisé qui comparerait la RCP sur place au transport per-réanimation à un moment précis prédéfini (si pas de RACS). Cependant, cet essai nécessiterait un échantillon de grande taille et serait limité à des critères d’inclusion restreints.

De plus, le système d’aide médicale urgente extrahospitalier évalué dans cette étude n’inclue pas de médecins et les soins médicaux sont effectués selon des protocoles locaux, y compris les décisions de transport à l’hôpital et d’arrêt de la réanimation. Quel patient et à quel moment faut-il transporter à l’hôpital avant la RACS varient considérablement selon les centres et les régions. Certains centres transportent presque tous les patients indépendamment de la RACS, tandis que pour d’autres, cette pratique est rare en absence de la RACS. Pour ces raisons, les résultats ne sont pas généralisables aux systèmes avec des caractéristiques de patients différents et des systèmes d’aide médicale urgente différents.

Enfin, il n’est pas certain que les résultats s’appliquent pleinement à la pratique d’aujourd’hui puisque le Registre a été supprimé en juin 2015.

Implications et conclusions

Cette étude a montré que chez les patients présentant un ACEH, le transport à l’hôpital per-réanimation comparé à la réanimation continue sur place était associé à une probabilité plus faible de survie à la sortie de l’hôpital. Ces résultats remettent en question la stratégie du « scoop and run » dans l’ACEH en suggérant un avantage clinique associé à la réanimation sur place. Toutefois, de nouvelles études, essentiellement des essais randomisés de qualité, sont nécessaires.

CONFLIT D'INTÉRÊTS

Article commenté par Patricia Jabre, SAMU de Paris, CHU Necker-Enfants Malades, AP-HP, Paris.

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Références

1. Zive D, Koprowicz K, Schmidt T, et al. Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Variation in out-of-hospital cardiac arrest resuscitation and transport practices in the Resuscitation Outcomes Consortium: ROC Epistry-Cardiac Arrest. Resuscitation. 2011;82(3):277-284. doi:10.1016/j.resuscitation.2010.10.022
2. Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020;S0140-6736(20)32338-2. doi:10.1016/S0140-6736(20)32338-2
3. Krarup NH, Terkelsen CJ, Johnsen SP, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest is hampered by interruptions in chest compressions—a nationwide prospective feasibility study. Resuscitation. 2011;82(3):263-269. doi:10.1016/j.resuscitation.2010.11.003
4. Russi CS, Myers LA, Kolb LJ, et al. A comparison of chest compression quality delivered during on-scene and ground transport cardiopulmonary resuscitation. West J Emerg Med. 2016;17(5):634-639. doi:10.5811/westjem.2016.6.29949
5. Lamhaut L, Hutin A, Puymirat E, et al. A pre-hospital extracorporeal cardio pulmonary resuscitation (ECPR) strategy for treatment of refractory out hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis. Resuscitation. 2017;117:109-117. doi:10.1016/j.resuscitation.2017.04.014

CERC

JB. LASCARROU (Secrétaire)
K. BACHOUMAS
SD. BARBAR
G. DECORMEILLE
N. HEMING
B. HERMANN
G. JACQ
T. KAMEL
JF. LLITJOS
L. OUANES-BESBES
G. PITON
L. POIROUX