Synthèse
La plupart des décès de patients qui surviennent en réanimation font suite à une décision médicale d’arrêt des traitements qui maintiennent la vie, ce qui constitue une véritable spécificité de la réanimation. Cette décision n’intervient qu’au moment où l’échec des lourdes thérapeutiques mises en place jusqu’alors devient inéluctable ou lorsqu’il apparaît qu’il n’y aura plus d’espoir de guérison ou de récupération d’une qualité de vie acceptable. Cette décision, toujours concertée et réfléchie, est précédée d’une procédure incontournable qui prend obligatoirement en compte les souhaits du patient et de ses proches.
Pour en savoir plus
La réanimation prend en charge des patients dont l’état est très sévère soit du fait d’une maladie brutale et grave (Ex. Infection à Covid) soit en raison d’un événement grave compliquant une ou plusieurs maladies chroniques, fragilisantes et déjà existantes chez un patient (Ex. Infection respiratoire ire chez un patient diabétique).
Dans certaines situations, malgré tous les traitements déployés pour le maintenir en vie, le patient décède malheureusement en réanimation des conséquences de sa maladie. Il s’agit alors de l‘évolution d’une maladie grave pour laquelle la médecine est parfois impuissante. Dans d’autres circonstances, quand la situation médicale du patient apparaît sans espoir et pour ne pas lui faire subir ce que l’on appelle une obstination déraisonnable (ou « acharnement thérapeutique »), il se pose la question de la poursuite de techniques ou de traitements particulièrement lourds qui semblent devenir inutiles (« qui n’apportent rien de plus ») ou même qui deviennent futiles (« qui ne servent plus à rien »). Cette dernière situation est très fréquente en réanimation et la majorité des décès y surviennent après une décision de limitation ou d’arrêt de techniques ou de traitements qui maintiennent la vie, comme une respiration artificielle, une dialyse ou une assistance cardiaque.
Cette question de la poursuite ou l'arrêt des traitements qui maintiennent la vie est très présente en réanimation, notamment :
- Lorsque la maladie qui a conduit le patient en réanimation est de très mauvais pronostic et que les traitements mis en place n’entrainent pas d’amélioration de son état
- Lorsque les maladies préexistantes sont de très mauvais pronostic
- Lorsque l'état général du patient est très faible,
- Lorsque le patient, lui-même, formule le souhait de ne pas poursuivre les traitements, particulièrement lorsque le pronostic de sa maladie est très mauvais à court terme
Lorsque la question se pose, une procédure collégiale multidisciplinaire et pluri professionnelle est obligatoirement mise en place. Il s’agit d’une démarche de réflexion qui prend en compte la situation actuelle du patient, sa prise en charge en réanimation, les perspectives d’évolution, le pronostic, ses souhaits et ceux de ses proches.
Cette réflexion se construit au cours de réunions quotidiennes qui impliquent l'ensemble de l'équipe soignante (médecins, infirmières, aides-soignantes, psychologues, etc.). L'avis des médecins référents du patient (médecin traitant et médecins spécialistes) est également recherché.
La connaissance des souhaits du patient est essentielle dans cette démarche. Quand cela est possible, la discussion a lieu avec le patient lui-même. Mais, la plupart du temps en réanimation, le patient ne peut pas s’exprimer car il est dans le coma ou il est sous traitement sédatif (sommeil artificiel). Ce sont alors les membres de son entourage, ses proches, et particulièrement la personne de confiance, qui sont consultés par les médecins, car ce sont les personnes qui sont les plus aptes et les plus légitimes pour témoigner de ce qu’aurait souhaité le patient.
Ainsi, par exemple, aurait-il souhaité une prise en charge lourde ou prolongée ? Quelles conséquences ou séquelles refuserait-il ou, a contrario, serait-il prêt à accepter ? Avait-il évoqué sa fin de vie ? Etc. Lorsque le patient a rédigé des directives anticipées, celles-ci sont obligatoirement prises en compte dans la réflexion.
Tous ces éléments contribuent à enrichir la démarche collégiale et à élaborer la réflexion qui conduira à une décision médicale de limitation ou d’arrêt des traitements qui maintiennent la vie. Cette décision, qui va inévitablement entrainer le décès du patient, est alors expliquée aux proches (et au patient si son état le permet). Les modalités de la limitation ou de l’arrêt de ces traitements sont précisées ainsi que les conditions de l’accompagnement de fin de vie pour le patient.